坏死
概念
以 酶溶性变化为特点的活体内局部组织中细胞的死亡。
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坏死的组织，其细胞代谢停止、功能丧失
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坏死均为病理性（他杀），是损伤的结果
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坏死可由可逆性损伤发展而来，也可因严重损伤直接引起
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自溶（autolysis）：由死亡细胞释放出的酶消化，故从坏死发生到形态学表现出现需要时间
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异溶（heterolysis）：由外来的炎细胞释放的酶对细胞、组织的消化，有别于机体死亡后器官、组织的自溶性改变
形态学表现
- 细胞核（判断坏死的主要形态学标志）
- 核固缩（pyknosis）
- 核破碎（karyorrhexis）
- 核溶解（karyolysis）
- 细胞质
- 嗜酸性增强
- 胞质内空泡
- 电子致密物质（EM）
- 间质
- 间质细胞坏死
- 细胞外基质崩解
核三变化的机制
| 变化 | 机制 |
|---|---|
| 核固缩 | 细胞核染色质 DNA 浓聚、皱缩，使核体积减小，嗜碱性增强 |
| 核碎裂 | 由于核染色质崩解和核膜破裂，细胞核发生碎裂，核物质分散于胞质中；亦可由核固缩裂解成碎片而来 |
| 核溶解 | 非特异性 DNA 酶和蛋白酶激活，分解核 DNA 和核蛋白，核染色质嗜碱性下降 |
类型（Patterns of tissue necrosis）
由于酶的分解作用或蛋白质变性程度所占地位不同，坏死组织出现不同的形态学变化。
凝固性坏死（coagulative necrosis）
- 大体：坏死组织呈灰白色而干燥的固态物
- 可能机制：坏死／酸中毒 → 结构蛋白、酶变性 → 蛋白降解↓
- 最常见的坏死类型，多见于心、肝、肾、脾等实质器官，脑组织不发生
- 组织学特征：原组织结构和细胞轮廓保留，细胞核消失
液化性坏死（liquefactive necrosis）
- 坏死组织因酶分解而液化
- 常发生在富于脂质（脑）和蛋白酶（胰腺）的组织
- 组织学特征：组织结构消失，液化
- 亦见于 溶组织内阿米巴 所致的肠壁烧瓶样溃疡与阿米巴肝脓肿
纤维蛋白样坏死（fibrinoid necrosis）
- 是结缔组织及小血管壁常见的坏死形式
- 病变部位形成细丝状、颗粒状或小条块状无结构物质，由于其与纤维蛋白染色性质相似
- 见于某些超敏反应性疾病
- 两种损伤机制：
- 免疫损伤——自身抗体攻击胶原纤维（靶点），抗原抗体攻击导致胶原纤维崩解，形成碎片状、颗粒状、细丝状的物质
- 机械损伤——血压过度升高或突然过高，使血管壁中的胶原纤维崩解
干酪样坏死（caseous necrosis）
脂肪坏死（fatty necrosis）
脂肪坏死后，释出的脂肪酸和钙离子结合，形成肉眼可见的灰白色钙皂。
坏疽（gangrene）
局部组织大块坏死，并继发腐败菌感染而形成的特殊病理形态学改变（坏死区呈黑色或暗绿色）。
- 常发生于四肢，以及与外界相通的内脏器官
干性坏疽（dry gangrene）
多见于四肢末端，因动脉受阻、静脉通畅，坏死组织中水分少、干涸皱缩呈黑色。与正常组织界限清楚，腐败变化较轻。
湿性坏疽（wet gangrene）
多见于与体表相通的内脏，因动脉受阻、静脉回流不畅，坏死组织中水分多，腐败菌易于繁殖，肿胀呈蓝绿色或污黑色，且与周围正常组织界限不清。
气性坏疽（gas gangrene）
也属湿性坏疽，系深达肌肉的开放性创伤合并 产气荚膜杆菌 等厌氧菌感染。除发生坏死外，还产生大量气体，按压坏死区有捻发感。
坏疽三型的血管条件：干性坏疽——动脉受阻、静脉通畅；湿性坏疽——动脉受阻、静脉回流不畅；气性坏疽——属湿性坏疽，厌氧菌感染。
Important
湿性坏疽和气性坏疽常伴全身中毒症状。
在坏死类型上，干性坏疽多为凝固性坏死，而湿性坏疽则可为凝固性坏死和液化性坏疽的混合物。
坏死主要类型特点对比：
| 类型 | 机制 | 大体 | 镜下 | 常见部位 / 病变 |
|---|---|---|---|---|
| 凝固性坏死 | 蛋白变性、降解↓ | 灰白干燥固体 | 轮廓保留、核消失 | 最常见，心、肝、肾、脾；脑不发生 |
| 液化性坏死 | 酶分解液化 | 液化 | 结构消失、液化 | 脑、胰腺 |
| 纤维蛋白样坏死 | 结缔组织及血管壁坏死 | — | 细颗粒/条块状无结构物，类纤维蛋白染色 | 结缔组织及小血管壁 超敏反应性疾病 |
| 干酪样坏死 | 凝固性坏死的特殊型 | 微黄、细腻似干酪 | 结构全崩解，无定形细颗粒红染物 | 结核、树胶肿、结核样麻风 |
| 脂肪坏死 | 脂肪酸 + 钙 → 钙皂 属于液化性坏死 | 灰白钙皂 | — | 创伤性、胰酶性 |
| 干性坏疽 | 凝固性坏死继发腐败菌感染，失水多 | 干燥皱缩、发黑 | 界限清、腐败轻 | 四肢 |
| 湿性坏疽 | 水分多、腐败菌易繁殖 | 肿胀、蓝绿色 | 界限不清 | 内脏器官、淤血水肿的四肢 |
| 气性坏疽 | 湿性坏疽特殊型，厌氧菌（产气荚膜杆菌） | 按压有捻发感 | 坏死 + 产气 | 深部肌肉开放创伤 |
对比要点：干性坏疽多为凝固性坏死，湿性坏疽可为凝固性与液化性的混合；湿性与气性坏疽常伴全身中毒症状。
坏死的结局（Outcomes of necrosis）
溶解吸收
坏死组织被水解酶溶解液化，经淋巴管或血管吸收；碎片由巨噬细胞吞噬清除。液化范围大时可形成 囊腔 ，并可引发周围组织急性炎症反应。
囊腔 （cyst）：坏死组织被溶解和吸收后形成的含液体的封闭空间。
分离排出
较大坏死灶可分离排出，形成组织缺损：
组织缺损或通道的定义：
- 糜烂 （erosion）：粘膜表面仅有表层上皮缺失
- 溃疡 （ulcer）：体表或空腔脏器部分组织缺失形成的病变，有炎症反应
- 窦道 （sinus）：连接体内坏死组织与体表的异常通道（一个开口）
- 瘘管 （fistula）：由损伤或先天异常形成的连接体表和空腔脏器，或连接两个以上空腔脏器的异常管道（两个开口）
- 空洞 （cavity）：坏死组织经生理管道排出后造成的与外界相通的空腔
机化与包裹
新生肉芽组织长入并取代坏死组织等称为 机化 ；坏死组织过大时由肉芽组织包围称为包裹，最终均可形成纤维瘢痕。
- 机化 （organization）：新生肉芽组织长入并取代坏死组织、血栓、脓液、异物等的过程
- 包裹 （encapsulation）：若坏死组织太大，肉芽组织难以向中心部完全长入或吸收，则由周围增生的肉芽组织将其包围
- 机化和包裹的肉芽组织最终都可形成纤维瘢痕
钙化
未被清除的坏死细胞和碎片可吸引钙盐沉积，引起营养不良性钙化。
😭 对机体的影响
坏死对机体的影响与下列因素有关：
1. 坏死细胞的生理重要性，例如心、脑组织的坏死后果严重。
2. 坏死细胞的数量，如广泛的肝细胞坏死，可致机体死亡。
3. 坏死细胞周围同类细胞的再生情况，如肝、表皮等易于再生的细胞，坏死组织的结构功能容易恢复，而神经细胞、心肌细胞等坏死后则无法再生。
4. 坏死器官的储备代偿能力，如肾、肺等成对器官，储备代偿能力较强。