临床医学笔记

肺炎

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aliases肺炎, 大叶性肺炎, 小叶性肺炎, 间质性肺炎, 病毒性肺炎, pneumonia

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❤ 一、肺炎

【肺炎】（pneumonia）：肺的急性渗出性炎症，是肺血管系统对各种致炎因子产生的防御反应。

分类

分类内容
生物因素细菌性、病毒性、支原体性、真菌性、寄生虫性。
以细菌性肺炎最为常见，大约占肺炎的80%。
理化因素放射性肺炎、类脂性肺炎和吸入性肺炎或过敏性肺炎等。
累及部位肺泡性肺炎（实质性）：大叶性肺炎、小叶性肺炎、节段性肺炎。多细菌
间质性肺炎，多病毒支原体
病变性质浆液性、纤维蛋白性、化脓性、出血性、干酪性及肉芽肿性肺炎等。
细菌性肺炎（最常见）的特点：
  1. 可原发或继发；
  2. 多为急性炎症，表现为渗出；
  3. 内源性细菌（上呼吸道常驻菌）感染多见。

细菌性肺炎

⁣‍⁣​‌‌​‌‌​‌​‌‌​‌‌​‌​‌‌‌​‌‌​​‌‌​‌‌​‌​​‌‌​​​‌​‌‌​​‌‌‌​‌‌‌‌​‌​​‌‌‌​‌​‌​‌‌​‌​‌​​‌‌​​‌​​​‌‌​​‌‌‌​‌‌‌​​‌​​‌‌‌​​​​​​‌‌​‌​​​​‌‌‌​​‌⁣‌⁣大叶性肺炎（实质性）小叶性肺炎军团菌肺炎
病原菌肺炎链球菌葡萄球菌、肺炎链球菌、链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌等致病力较弱的菌嗜肺军团菌
诱因醉酒、受寒、劳累营养不良、恶病质、昏迷、麻醉手术后、长期卧床免疫力低下人群接触疫水、患者，吸入呼吸道
发病机制病原菌侵入肺泡，变态反应，大量渗出细菌侵犯细支气管及末梢肺组织生长繁殖，破坏肺组织细菌侵犯肺泡和细支气管，并释放毒素
好发人群青壮年儿童、体弱老人、卧床者孕妇、老年、免疫功能低下者
病理变化肺泡纤维素性炎细支气管周围化脓性炎肺泡和细支气管急性纤维素性化脓性炎
累及范围肺大叶、胸膜肺小叶单个或多个肺叶、胸膜、肺外
临床表现铁锈色痰脓痰高热伴呼吸道症状，常有消化系统、神经系统症状
预后好差很差，死亡率高

❤ （一）大叶性肺炎

【大叶性肺炎】（lobar pneumonia）：肺炎链球菌引起的累及肺大叶全部或大部的弥漫性纤维素性渗出炎。

病原血清型：肺炎链球菌 1、2、3、7 型多见，3 型毒力最强。

1. 临床表现

多见于（有上呼吸道感染史的）青壮年，起病急；主要症状为气急、发绀、胸闷、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰，可有肺实变体征、寒战发热和外周白细胞增多。

铁锈色痰成因：红细胞在肺泡腔被巨噬细胞吞噬破坏，含铁血黄素随痰液排出。

2. 病因和发病机制

  1. 上呼吸道常驻菌（肺炎球菌等）在机体呼吸道防御力下降（醉酒、昏迷、麻醉）时侵入肺泡定植；
  2. 其胞壁荚膜多糖引发机体变态反应，导致组织充血渗出；
  3. 大量纤维素渗出物伴细菌通过肺泡间孔或呼吸细支气管蔓延，波及整个肺大叶。

3. 病理变化

急性纤维素性炎症
常见发生于单侧肺下叶，可分为四期：

⁣‍⁣​‌‌​‌‌​‌​‌‌​‌‌​‌​‌‌‌​‌‌​​‌‌​‌‌​‌​​‌‌​​​‌​‌‌​‌​​‌​​‌‌​​​​​‌‌​‌‌‌‌​‌‌​‌‌‌‌​‌‌‌​​‌‌​​‌‌‌​​​​‌‌​​​​‌​‌‌​‌‌‌​​​‌‌​​​​​​‌‌​​​​⁣‌⁣充血水肿期红色肝样变期灰色肝样变期溶解消散期
病程发病后1-2天发病后3-4天发病后5-6天发病后7天（1-3周）
肉眼观肺肿大，暗红色肺充血肿大，暗红色肺仍肿大，灰白色肺开始缩小，质软
镜下观肺泡壁毛细血管扩张；肺泡内浆液性渗出；红细胞（少量）；中性粒细胞（少量）巨噬细胞（少量）肺泡壁毛细血管扩张；中量纤维素渗出；红细胞（大量）
中性粒细胞（少量）巨噬细胞（少量）		肺泡壁毛细血管受压；大量纤维素渗出；红细胞（大量溶解）；中性粒细胞（大量）；巨噬细胞（中量）肺组织逐渐恢复
纤维素逐渐溶解
红细胞（极少）
中性粒细胞（死亡）
巨噬细胞（大量）
细菌检出可检出肺炎链球菌仍可检出不易检出（肺泡壁毛细血管受压、抗体增多）——
胸片片状模糊阴影大片致密阴影阴影逐渐消退恢复正常
临表寒战、高热
白细胞计数升高		发绀、可铁锈色痰缺氧症状减轻
咳黏液脓痰		体温下降
症状体征消退
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4. 预后和并发症

具有自限性，2～4 周可痊愈，但可能发生以下并发症：

  1. 肺肉质变（pulmonary carnification）：中性粒细胞渗出不足、蛋白水解酶不足时，纤维素被肉芽组织增生取代而机化，肺组织实变呈褐色肉样；
  2. 胸膜增厚粘连：炎症累及胸膜导致局部胸膜纤维素性炎，机化后粘连增厚；
  3. 肺脓肿及脓胸：病原菌毒力强大或伴化脓性细菌感染；
  4. 败血症和脓毒败血症：细菌入血大量繁殖；
  5. 感染性休克：重症病例，死亡率高。

❤ （二）小叶性肺炎/支气管肺炎

【小叶性肺炎】（lobular pneumonia）：化脓性细菌引起的以细支气管为中心、累及肺小叶的化脓性炎症。

1. 临床表现

多见于儿童、体弱老人、久卧病床者，通常为其他疾病的并发症。常表现为发热、咳嗽、咳痰（脓痰）；X 线见小片或斑块状模糊阴影；听诊可闻及湿啰音；病灶小，散布；预后差

2. 病因和发病机制

口腔或上呼吸道的常驻菌中致病力较弱的细菌，在机体抵抗力下降（传染病、恶病质、营养不良；昏迷、脑病、尿毒症）时侵入无菌的细支气管至末梢支气管。

常与葡萄球菌、肺炎链球菌、链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌等中致病力较弱的菌群有关。

  • 急性传染病：麻疹、百日咳、流感、白喉等；受寒、醉酒、全身麻醉 → 上呼吸道细菌下行
  • 长期卧床、慢性心衰 → 肺下叶、背侧淤血水肿、易于细菌繁殖（坠积性肺炎）
  • 昏迷者、脑病、尿毒症 → 咳嗽、吞咽反射↓、吸入分泌物或呕吐物伴发细菌感染（吸入性肺炎）

3. 病理变化

  • 大体：双侧肺表面和切面散在灰黄质实病灶，以下叶和背侧多见，中央可见病变的细支气管横截面，周围有出血区；病变严重者病灶可相互融合甚至累及大叶，发展为融合性支气管肺炎；
  • 镜下：
    1. 早期：病变支气管黏膜充血，表面覆盖炎性渗出物，周围肺组织炎症反应不明显；
    2. 发展：a. 病变管腔内出现较多中性粒细胞、红细胞和脱落肺泡上皮，肺组织充血、浆液渗出，病变肺泡支气管完全破坏，呈完全化脓性炎症反应；b. 部分完好的肺泡过度扩张（代偿性肺气肿）。

4. 预后

及时治疗可痊愈；伴严重疾病者预后不良；并发症多且危险（呼吸功能不全、心力衰竭、脓毒血症、肺脓肿、脓胸）。

❤ 间质性肺炎

病毒性肺炎支原体肺炎
病原体流感病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒、麻疹病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒肺炎支原体
好发人群儿童（除流感、副流感、冠状病毒外）儿童、青少年
肉眼肺组织轻度肿大常累及一叶肺组织，下叶多见，暗红色；切面可溢出少量粉红色泡沫状液体，气管或支气管腔可有黏液性渗出物；胸膜一般不受累
镜下肺间质充血、水肿，淋巴细胞、单核细胞浸润、多核巨细胞（麻疹病毒），肺泡间隔明显增宽；早期肺泡腔无明显渗出；
严重时渗出形成透明膜；
上皮细胞和多核巨细胞出现病毒包涵体：
腺病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（核内、嗜碱性）
呼吸道合胞病毒（胞质、嗜酸性）—呼吸性酸中毒
麻疹病毒（胞核、胞质）—黑（核）芝（质）麻		与病毒性肺炎相似，但无包涵体、无多核巨细胞
临床特点表现多样、可继发细菌感染；除发热和全身中毒症状外，频繁咳嗽、气急、发绀顽固剧烈干咳，咳痰不显著；可闻干湿啰音；X 线见节段性纹理增强及网状/斑片状阴影；病变常呈节段性分布

1. 病毒性肺炎

【病毒性肺炎】（viral pneumonia）：呼吸道病毒感染向下蔓延所致的肺间质性炎症。

  • 临床表现：流感、副流感病毒常为群体成人发病，腺病毒等常见于小儿发病。表现为发热、全身中毒症状；频繁咳嗽（干咳无痰）、气急、发绀；
  • 病因和发病机制：呼吸道病毒感染（流感病毒最常见）向下蔓延所致；
  • 病理变化：
    • 大体：不明显，可因充血水肿而轻度肿大；
    • 镜下：
      1. 早期：肺泡间隔变宽，内血管扩张充血，间质水肿，慢性炎细胞浸润；肺泡腔内无渗出物；
      2. 发展：肺泡腔内出现由浆液、少量纤维素、巨噬细胞混合成的渗出物；
      3. 特征性改变：
        • 透明膜：浆液性渗出物浓缩成薄层红染膜状物贴附于肺泡腔内表面（流感病毒、冠状病毒、麻疹病毒、腺病毒）；
        • 多核巨细胞：肺泡和支气管上皮增生融合形成（麻疹性肺炎尤多）；
        • 病毒包涵体：检见可诊断，位于上皮细胞和多核巨细胞内。可出现于核内（腺病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒），嗜碱性；胞质内（呼吸道合胞病毒），嗜酸性；或均可见（麻疹肺炎）。
  • 预后：混合感染时病变可复杂而严重，病毒感染的病变特征易被掩盖。

2. 支原体肺炎

肺炎支原体引起的间质性肺炎，多见于青少年和儿童，预后良好。

3. 严重急性呼吸综合征（SARS）

项目内容
病因SARS冠状病毒感染
病理特点肺和免疫系统的病变最为突出
肺部病变肉眼：双肺呈斑块状实变，严重者完全实变；暗红，切面可见出血灶及出血性梗死灶。
镜下：弥漫性肺泡腔内大量脱落和增生的肺泡上皮细胞及渗出的单核细胞、淋巴细胞和浆细胞；病毒包涵体、肺泡腔内可见广泛透明膜形成；部分病例肺泡腔内渗出物出现机化，呈肾小球样机化性肺炎改变。
脾病变肉眼：脾体积略缩小，质软。
镜下：脾小体高度萎缩，淋巴细胞减少，红髓内淋巴细胞稀疏。白髓和被膜下淋巴组织灶状出血坏死。
淋巴结病变肺门淋巴结及腹腔淋巴结固有结构消失，皮髓质分界不清，皮质区淋巴细胞数量明显减少，常见淋巴组织呈灶状坏死。

❤ 各类肺炎的比较

大叶性肺炎小叶性肺炎病毒性肺炎支原体肺炎军团菌肺炎
病原体肺炎链球菌化脓性细菌（以葡萄球菌等化脓菌为主）病毒（流感病毒最常见）肺炎支原体嗜肺军团菌
病变单位肺泡细支气管及肺小叶肺间质肺间质肺泡和细支气管
性质弥漫性纤维素性渗出炎化脓性炎间质性炎间质性炎急性纤维素性化脓性炎
好发青壮年儿童、体弱老人、久卧病床者成人（流感）或小儿（腺病毒等）儿童、青少年孕妇、老年、免疫功能低下者
部位单肺肺下叶双侧肺散在，下叶和背侧多见双肺弥漫常累及一叶，下叶多见单个或多个肺叶，可累及胸膜、肺外
特征四期；铁锈色痰以细支气管为中心；脓痰、湿啰音肺泡腔可无渗出；透明膜、多核巨细胞、病毒包涵体与病毒性肺炎相似但无包涵体；顽固剧烈干咳起病急、病情重，常有消化系统及神经系统症状
预后好差大多可治愈良好很差，死亡率高

附：成人呼吸窘迫综合征

项目内容
定义全身遭受创伤、感染及肺内严重疾患时出现的一种以进行性呼吸窘迫和低氧血症为特征的急性呼吸窘迫综合症。
发病机制严重损伤（严重全身感染、创伤、休克、肺直接损伤）→肺毛细血管受损→通透性↑→肺泡内、间质水肿，纤维素渗出；Ⅱ型肺泡上皮细胞受损→表面活性物质↓→肺泡表面透明膜形成、肺萎陷；两者均致氧弥散障碍、通气/血流比例失调→低氧血症、呼吸窘迫
病理特点肺泡腔内大量蛋白质浆液
呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡内表面透明膜（血浆蛋白+坏死上皮细胞碎屑）形成
并发症肺泡和肺间质弥漫性纤维化；患者常在病变基础上并发支气管肺炎而死亡

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