❤ 五、病毒性肝炎
【病毒性肝炎】（viral hepatitis）：一组由肝炎病毒引起的、以肝实质细胞变性坏死为主要病变的传染病。变质性的炎
😭 （一）病因与发病机制
与机体免疫状况有关。
肝炎病毒
| 病毒 | 病毒性质 | 潜伏期（周） | 传染途径 | 转成慢性肝炎 | 转成重症肝炎 |
|---|---|---|---|---|---|
| HAV | 27nm，单链RNA | 2-6 | 肠道 | 无 | 0.1-0.4% |
| HBV | 43nm，DNA | 4-26 | 密切接触 输血、注射 | 5-10% | <1% |
| HCV | 30-60nm，单链RNA | 2-26 | 同上 | >70% | 极少 |
| HDV | 缺陷性RNA | 4-7 | 同上 | 共同感染＜5%，重叠感染80% | 共同感染3-4% |
| HEV | 32-34nm，单链RNA | 2-8 | 肠道 | 少见（十版） | 合并妊娠20% |
| HGV | 单链RNA | 不详 | 输血、注射 | 罕见（十版） | 不详 |
毛玻璃样肝细胞
乙型肝炎的一种特殊形态学特征。HE 染色光镜下，在乙肝表面抗原（HBsAg）携带者或慢性肝炎患者的部分肝细胞内可见充满大量嗜酸性颗粒物质，使胞质呈毛玻璃样，故称毛玻璃样肝细胞。（免疫组化染色 HBsAg 阳性；电镜下可见滑面内质网增生，内质网池中较多 HBsAg 颗粒）
❤ （二）基本病理变化
| | 病变类型 | 病理改变 | 常见疾病 | 结局 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 变质 | 1.肝细胞变性 | ①细胞水肿：胞浆疏松化→ 气球样变 ；②嗜酸性变；③脂肪变性 | 急性普通型肝炎 | 完全再生 | |
| 2.肝细胞坏死和凋亡 | 溶解性坏死 | ①点状坏死：单个或数个肝细胞的坏死 | 急性普通型肝炎 | ||
| ②碎片状坏死：肝小叶周边部界板肝细胞的灶性坏死和崩解 | 慢性肝炎 | 纤维化；结节状再生 | |||
| ③桥接坏死：累及相邻肝小叶的肝细胞坏死 门管区-门管区 门管区-小叶中央静脉 小叶中央静脉-小叶中央静脉 | 中重度慢性肝炎 | ||||
| ④亚大块坏死及大块坏死（十版）：指肝细胞坏死累及肝实质坏死在1/2～2/3之间（亚大块）或者大于肝实质2/3（大块）。 | 重型肝炎 | 肝衰 | |||
| 凋亡 | 嗜酸性小体（Councilman小体）：单个细胞的凋亡的凋亡小体，由嗜酸性变演变而来。 | 急性普通型肝炎 | |||
| 渗出 | 3.炎细胞浸润 | 淋巴细胞和单核细胞散在或灶状浸润于肝小叶内或汇管区 | |||
| 增生修复 | 4.再生（实质） | 完全再生或结节状再生；间质反应性增生和胆小管增生 | |||
| 5.纤维化（间质） | 成纤维细胞及星状细胞参与；早期汇管区或中央静脉周围，后期包绕形成结节 |
1. 乙型病毒性肝炎特征
- 毛玻璃样肝细胞
- 见于：HBsAg 携带者、慢性乙肝
- 镜下：HE 染色，肝细胞胞质充满嗜酸性细颗粒，不透明、毛玻璃样
- 本质：滑面内质网增生，内质网里面堆积大量 HBsAg（乙肝表面抗原）
- 砂粒样细胞核
- 见于：HBV 感染
- 特点：肝细胞核内大量 HBcAg（乙肝核心抗原）
- 意义：提示 HBV 病毒复制活跃
2. 丙型病毒性肝炎特征
①肝细胞脂肪变性：由感染的肝细胞脂质新陈代谢或胰岛素抵抗即所谓的代谢综合征引起。
②门管区淋巴细胞浸润：可见到淋巴滤泡。渗出明显
③胆管损伤：可能与病毒直接损伤胆管上皮细胞相关。
3. 其余各型的病变特点（HAV、HDV、HEV、HGV）
| 病毒 | 病变特点 |
|---|---|
| HAV | 以急性肝炎病变为主，也可引起淤胆型肝炎和重型肝炎。 肝细胞变性坏死：最常见者为早期肝细胞气球样变，并伴有肝细胞嗜酸性变及嗜酸性小体形成，致肝窦消失，引起肝小叶内肝细胞排列紊乱；肝小叶中央静脉周围的肝细胞呈溶解性坏死； 门管区见以大单核细胞和淋巴细胞为主的炎细胞浸润；Kupffer 细胞增生。病变为可逆性，黄疸消退 1-2 个月后恢复正常；无黄疸型病变程度较轻。 |
| HDV | 肝细胞嗜酸性变及小泡型脂肪变性，伴以炎细胞浸润及门管区炎症。慢性 HBV 感染者重叠感染 HDV 后，有加重肝组织病变现象。 |
| HEV | ①门管区炎症，见大量 Kupffer 细胞和多形核白细胞，但淋巴细胞少见；②肝细胞和毛细胆管胆汁淤积；③肝细胞灶状或小片状至亚大块或大块坏死。 |
| HGV | 单一 HGV 感染的病变较轻。急性肝炎以肝细胞肿胀和门管区炎症为主；慢性肝炎以肝细胞肿胀、点状坏死、门管区炎症及纤维组织轻度增生为主。 |
其他病毒引起的肝炎
除肝炎病毒外，还有一些其他病毒也可引起病毒性肝炎：
- EB 病毒感染；
- 巨细胞病毒感染（特别是感染新生儿和免疫功能不全患者的几乎所有肝脏细胞）；
- 单纯疱疹病毒（感染新生儿或免疫抑制者的肝细胞，引起特征性病理变化和肝细胞坏死）。
❤ （三）临床病理类型
| 临床分型 | 普通型病毒肝炎 | 重型病毒性肝炎 | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 急性 | 慢性（＞半年） | 急性 | 亚急性 | ||||||
| 分级 | 0 | 1 | 2（轻） | 3（中） | 4（重） | ||||
| 肉眼 | 肝脏肿大 | 纤维化（S） | 无纤维化 | 门管区纤维化 | 门管区周围纤维化 | 纤维化伴小叶结构紊乱 | 可能或肯定的纤维化 | 萎缩 | 萎缩、结节 |
| 镜下 | 气球样变、嗜酸性小体、点状坏死 | 门管区（G） | 无或轻度炎症 | 门管区炎症 | 轻度碎片状坏死 | 中度碎片状坏死 | 重度碎片状坏死 | 大块坏死 | 亚大块坏死；结节状肝细胞再生 |
| 小叶（G） | 无炎症 | 炎症但无坏死 | 点灶状坏死或嗜酸小体 | 重度灶状坏死 | 桥接坏死 | ||||
| 病毒 | HAV、HEV | HBV、HCV | HBV、HEV | ||||||
| 临床特点 | 黄疸、肝功能异常 | 无症状、轻度肝功能异常 | 肝衰 | 明显肝功能异常 | |||||
| 预后 | 痊愈、少部分慢性化 | 逐步转为肝硬化或加重形成急性重型肝炎 | 死亡或变亚急性 | 肝硬化 |
❤ （四）各临床类型的补充
1. 急性（普通型）肝炎
最常见，临床分为黄疸型和无黄疸型。我国以无黄疸型多见，主要为乙肝，部分为丙肝；黄疸型病变稍重，病程较短，多见于甲肝、丁肝、戊肝。
- 病理改变
- 肉眼：肝脏肿大，质较软，表面光滑；
- 镜下：肝细胞广泛水肿，伴气球样变；肝血窦受压变窄，肝细胞内可见淤胆现象；肝细胞点状坏死，嗜酸性小体形成；肝小叶内与门管区少量炎细胞浸润。无黄疸型与黄疸型病理改变基本同，黄疸型坏死稍重，且毛细胆管内常有淤胆、胆栓形成。
- 临床病理联系
- 弥漫性肝细胞肿大 → 肝细胞体积↑、包膜紧张 → 肝区疼痛；
- 肝细胞变质性改变 → 细胞内的酶释放入血 → 血清谷丙转氨酶（SGPT）升高；
- 肝细胞变质性改变 → 肝功异常，严重者出现黄疸。
- 结局：多在 6 个月内治愈；乙肝约 5%～10%、丙肝约 70% 可转为慢性肝炎。
2. 慢性（普通型）肝炎
病毒性肝炎病程持续半年以上者为慢性肝炎。
- 导致肝炎慢性化的因素：病毒类型、治疗不当、营养不良、饮酒、免疫因素等。
- 病理变化：与急性肝炎的区别在于纤维化，轻重不一。
- 轻者：肝小叶结构保存完整，小叶内肝细胞坏死轻微，门管区少量慢性炎细胞浸润及少量纤维组织增生；
- 重者：门管区出现持续的碎片状坏死、桥接坏死，门管区周围纤维间隔或桥接纤维化形成；
- 晚期：转变为肝硬化。此时肝细胞和毛细血管有不同程度的淤胆，小胆管增生，Kupffer 细胞增生也较明显。
- 结局：主要取决于感染病毒的类型。大部分恢复健康或病变趋于静止、症状缓解；小部分→肝硬化；极少→重型肝炎。HCV 患者由慢性肝炎演变为肝硬化的比率极高，与最初肝病变程度无关。
3. 急性重型肝炎（暴发型肝炎）
少见，起病急骤，病程短，病变严重。
- 肉眼：肝体积明显缩小，被膜皱缩，质地柔软，切面黄色或红褐色，部分区域呈红黄相间的斑纹状（因此又称急性黄色肝萎缩或急性红色肝萎缩）。
- 镜下：肝细胞大块坏死，仅残留网状支架；肝血窦明显扩张，充血出血；肝小叶内及门管区可见以淋巴细胞和巨噬细胞为主的炎细胞浸润；Kupffer 细胞增生肥大，吞噬活跃。数日后网状支架塌陷，残留的肝细胞无明显再生现象。
- 临床病理联系：大量肝细胞溶解坏死引发多种临床症状。
- 胆红素大量入血 → 黄疸；
- 凝血因子合成障碍 → 出血倾向；
- 肝的解毒功能出现障碍 → 肝性脑病；
- 肝肾综合征。
- 结局：患者多在短期内死亡；死亡原因主要为肝性脑病、凝血障碍导致的消化道大出血、肾衰竭、DIC 等。少数迁延而转为亚急性重型肝炎。
4. 亚急性重型肝炎
起病较急性重型肝炎稍慢，病程较长（数周至数月），多数由急性重型肝炎迁延而来，少数由急性普通型肝炎恶化而来。
- 肉眼：肝体积缩小，表面包膜皱缩不平，质地软硬程度不一，部分区域呈大小不一的结节状；切面见坏死区呈红褐色或土黄色，再生的结节因胆汁淤积而呈现黄绿色。
- 镜下：既有肝细胞的亚大块坏死 + 结节状肝细胞再生。
- 坏死区网状纤维支架塌陷、胶原化 → 再生的肝细胞无法沿原有支架排列 → 结节状再生；
- 肝小叶内外可见明显的炎细胞浸润（淋巴细胞、单核细胞为主）；
- 肝小叶周边部有小胆管增生，较陈旧的病变区有明显的结缔组织增生。
5. 携带者状态
无明显症状或仅有轻微临床表现的慢性病毒性肝炎，患者呈现病毒抗原阳性，但无明显的肝损伤。
（五）总结
| 临床分型 | 基本病理变化 | ||
|---|---|---|---|
| 普通型病毒肝炎 | 急性 | 胞质疏松化、气球样变、嗜酸性变、嗜酸性小体、点状坏死 | |
| 慢性 | 轻（G2） | 点状坏死、轻度碎片状坏死 | |
| 中（G3） | 中度碎片状坏死（中度+G3） 桥接坏死（中度有，G3没有） | ||
| 重（G4） | 重度碎片状坏死、大范围桥接坏死、假小叶形成 | ||
| 重型病毒性肝炎 | 急性 | 大块坏死 | |
| 亚急性 | 亚大块坏死、结节状肝细胞再生 |