❤ 四、伤寒（typhoid fever）（学长笔记）
【伤寒】：由伤寒杆菌引起的急性传染病，全身单核巨噬细胞系统细胞的增生为其病变特征，以回肠末端淋巴组织的病变最为突出。
临床主要表现为持续高热、相对缓脉、脾大、皮肤玫瑰疹及中性粒细胞和嗜酸性粒细胞减少等。
一、流行病学
| 项目 | 内容 |
|---|---|
| 传染源 | 伤寒患者或带菌者 |
| 传播途径 | 粪-口途径 |
| 病变部位 | 回肠末端集合和孤立淋巴小结 |
二、发病机制
感染菌量较大时，细菌得以进入小肠，穿过小肠黏膜上皮而侵入肠壁淋巴组织（尤其是回肠末端的集合淋巴小结、孤立淋巴小结）→被巨噬细胞吞噬，并在其中生长繁殖→经胸导管入血，菌血症。
- 血中的伤寒杆菌被全身单核巨噬细胞系统的细胞吞噬，并在其中大量繁殖，致肝、脾、淋巴结肿大
- 随着细菌繁殖和内毒素释放，再次入血→败血症、毒血症症状
- 胆囊中大量的伤寒杆菌随胆汁再次入肠→重复侵入已致敏的淋巴组织→强烈的超敏反应→肠黏膜坏死、脱落→溃疡形成
三、病理改变
伤寒杆菌引起以全身单核巨噬细胞系统细胞的增生为特征的急性增生性炎。
（一）伤寒小结
- 增生活跃的巨噬细胞吞噬伤寒杆菌、红细胞、组织碎片，这种巨噬细胞称为伤寒细胞
- 伤寒细胞聚集成团，形成的小结节——伤寒小结（伤寒肉芽肿）
- 伤寒的特征性病变，具有病理诊断价值
（二）肠道病变（四期）
| 分期 | 时间 | 病理改变 |
|---|---|---|
| 髓样肿胀期 | 第 1 周 | 回肠下端淋巴组织略肿胀，隆起于黏膜表面，色灰红，质软，表面形似脑的沟回（集合淋巴小结肿胀最显著）； 镜下：巨噬细胞增生，伤寒肉芽肿形成 |
| 坏死期 | 第 2 周 | 肿胀的淋巴组织在中心部发生灶性坏死，并逐渐融合扩大，累及黏膜表层 |
| 溃疡期 | 第 3 周 | 坏死肠黏膜脱落后形成溃疡； 集合淋巴小结发生的溃疡，其长轴与肠的长轴平行，孤立淋巴小结处的溃疡小而圆； 溃疡一般深及黏膜下层，严重者可深达肌层及浆膜层，可穿孔（穿孔率比肠结核、菌痢高） |
| 愈合期 | 第 4 周 | 溃疡处肉芽组织将其填平，溃疡边缘上皮再生覆盖→愈合 |
（三）其他病变
- 其他部位的巨噬细胞增生→肠系膜淋巴结、肝、脾、骨髓肿大，镜检可见伤寒肉芽肿 + 灶性坏死
- 心肌纤维可有颗粒变形，甚至坏死
- 肾小管上皮细胞增生，也可发生颗粒变形
- 皮肤出现淡红色小丘疹——玫瑰疹
- 膈肌、腹直肌、股内收肌常发生凝固性坏死——蜡样变性
- 大多数患者胆囊无明显病变，但伤寒杆菌可在胆汁中大量繁殖→临床痊愈后，细菌仍可通过胆汁由肠道排出→重要传染源