❤ 四、肿瘤的生长

肿瘤有多种生长方式，生长速度差异也很大。恶性肿瘤除失控性生长的特性外，还发生扩散（spread），包括局部侵袭（local invasion）和转移（metastasis）。

❤ （一）肿瘤的生长方式

主要有三种：膨胀性生长、外生性生长和侵袭性生长。

膨胀性生长（expansile growth）——实质器官的良性肿瘤多呈此方式
- 生长速度较慢，随体积增大推挤但不侵犯周围组织，与周围组织分界清楚，可形成完整的纤维性包膜
- 有包膜者触诊常可推动，手术容易摘除，不易复发
- 对局部器官、组织的影响主要是挤压（compression）
外生性生长（exophytic growth）——体表、体腔或管道器官（如消化道）腔面的肿瘤突向表面，呈乳头状、息肉状、蕈状或菜花状
- 良性肿瘤和恶性肿瘤都可呈外生性生长，但恶性肿瘤在外生性生长的同时，其基底部往往也向深部组织侵袭
- 外生性恶性肿瘤生长迅速时中央部血供相对不足、易坏死，坏死组织脱落后形成底部高低不平、边缘隆起的溃疡（恶性溃疡）
侵袭性生长（浸润性生长）——恶性肿瘤的常见生长方式
- 肿瘤细胞浸润（infiltration）并破坏周围组织（包括组织间隙、淋巴管或血管），这种现象称为侵袭（invasion）
- 侵袭性肿瘤没有包膜（或破坏原来的包膜），与邻近正常组织无明显界限
- 触诊时肿瘤固定、活动度小
- 手术需扩大切除

生长方式对照表

生长方式	常见于	生长特点	与周围组织的关系	触诊 / 手术	对局部的影响
膨胀性生长（expansile growth）	实质器官的良性肿瘤（多呈此方式）	生长速度较慢，随体积增大推挤周围组织	不侵犯周围组织，分界清楚，可形成完整的纤维性包膜	有包膜者可推动，手术容易摘除，不易复发	主要是挤压（compression）
外生性生长（exophytic growth）	体表、体腔或管道器官（如消化道）腔面的肿瘤	突向表面，呈乳头状、息肉状、蕈状或菜花状	良、恶性肿瘤都可呈此方式；恶性者基底部同时向深部组织侵袭	——	恶性者生长迅速时中央血供不足、易坏死，脱落后形成底部高低不平、边缘隆起的恶性溃疡
侵袭性生长 / 浸润性生长	恶性肿瘤的常见生长方式	肿瘤细胞浸润并破坏周围组织（含组织间隙、淋巴管或血管）	无包膜（或破坏原包膜），与邻近正常组织无明显界限	触诊固定、活动度小；手术需扩大切除	侵袭（invasion）

😊 （二）肿瘤的生长速度

良性肿瘤生长一般较缓慢，生长时间可达数年甚至数十年；恶性肿瘤生长较快，分化差者可在短期内形成明显肿块。影响因素较多：

倍增时间（doubling time）——细胞分裂为两个子代细胞所需的时间。多数恶性肿瘤细胞的倍增时间并不比正常细胞更短，故恶性肿瘤生长迅速可能主要不是由倍增时间缩短引起的
生长分数（growth fraction）——肿瘤细胞群体中处于增殖状态的细胞的比例
- 处于增殖状态的细胞不断分裂繁殖，每一次分裂繁殖过程称一个细胞周期，由 G1、S、G2 和 M 四个期组成，DNA 复制在 S 期、细胞分裂在 M 期
- 许多抗肿瘤化疗药物通过干扰细胞增殖起作用，因此生长分数高的肿瘤对化疗敏感
- 恶性肿瘤形成初期分裂繁殖活跃、生长分数高；随肿瘤生长，部分细胞进入静止期（G0 期）停止分裂
肿瘤细胞的生成和死亡的比例——是影响生长速度的重要因素。肿瘤生长过程中有些细胞因营养供应和机体抗肿瘤反应等因素而以凋亡形式死亡；生成与死亡的比例在很大程度上决定肿瘤能否持续生长、能以多快的速度生长。促进肿瘤细胞死亡和抑制其增殖，是肿瘤治疗的两个重要方面

😊 （三）肿瘤的演进和异质性

演进（progression）：恶性肿瘤生长过程中其侵袭性增加的现象，可表现为生长速度加快、侵袭周围组织和发生远处转移
异质性（heterogeneity）：恶性肿瘤生长过程中，子代细胞因不同的基因或其他大分子改变导致的生长速度、侵袭能力、对生长信号反应和对药物敏感性的差异；由此形成的细胞群体称为”亚克隆”。
癌症干细胞（cancer stem cell）/肿瘤干细胞/肿瘤启动细胞（TIC）：一个肿瘤中具有启动（initiate）和维持（sustain）肿瘤生长、维持自我更新（self-renewal）能力的细胞。

肿瘤的扩散

❤ （四）局部侵袭和直接蔓延

恶性肿瘤细胞常沿组织间隙或神经束膜连续地侵袭性生长，形成局部侵袭；局部侵袭破坏邻近组织或器官，使肿瘤体积和范围增大的过程称直接蔓延（direct spreading）。

肿瘤细胞沿组织间隙或神经束衣（可造成持续疼痛）连续浸润生长，破坏邻近组织器官的过程。其步骤可划分为：

肿瘤细胞表面黏附分子减少，细胞彼此分离（detachment）；
癌细胞与基底膜黏附（attachment）增加；
细胞外基质降解（degradation），基底膜破坏；
癌细胞通过阿米巴样运动迁移（migration）通过基底膜进入组织或血管。

❤ （五）转移

注意

发生转移的一定是恶性肿瘤，反之不然（如皮肤基底细胞癌）。

恶性肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，迁徙到其他部位继续生长，形成同样类型肿瘤的过程称转移（metastasis）。经转移形成者为转移性肿瘤（或继发肿瘤），原发部位者为原发肿瘤。

❤ 1. 淋巴道转移（lymphatic metastasis）

肿瘤细胞侵入淋巴管到达淋巴结，从边缘窦累及整体，后继续侵犯下一个淋巴结直至到达胸导管继发血道转移。上皮源性恶性肿瘤（癌）最常见的转移方式是淋巴道转移（lymphatic metastasis）。

常见部位的淋巴道引流顺序

乳腺外上象限癌：首先转移至同侧腋窝淋巴结 → 肿瘤细胞先聚集于边缘窦，后累及整个淋巴结，使淋巴结肿大、质地变硬 → 肿瘤细胞侵出被膜，使相邻淋巴结融合成团 → 局部淋巴结转移后继续转移至下一站淋巴结 → 最后经胸导管进入血流，继发血道转移。
胃肠、肝、食管肿瘤：胃癌、肝癌、食管癌经胸导管转移至左锁骨上淋巴结（Virchow 淋巴结，魏尔啸淋巴结）。
肺癌：气管旁淋巴结、肺门淋巴结 → 纵隔淋巴结 → 右锁骨上淋巴结。

前哨淋巴结

前哨淋巴结：原发肿瘤区域的淋巴结群中接受淋巴引流的第一个或第一组淋巴结。若前哨淋巴结无癌转移，其他淋巴结出现转移癌的几率很低；前哨淋巴结阴性的乳腺癌患者可以避免腋窝淋巴结清扫术，减少肢体淋巴水肿和瘢痕挛缩引起的肢体活动障碍等并发症。

跳跃式转移与逆行转移

有时肿瘤可以越过引流淋巴结，发生跳跃式转移或逆行转移。

❤ 2. 血行转移（hematogenous metastasis）

瘤细胞侵入血管后随血流到达远处器官继续生长形成转移瘤的过程（hematogenous metastasis）。由于静脉壁较薄、管内压力较低，瘤细胞多经静脉入血，少数亦可经淋巴管间接入血。

血行转移的途径

入血途径	随血流去向	常见转移部位	举例	备注
体循环静脉	经右心到肺	肺	骨肉瘤的肺转移	——
门静脉系统	首先入肝	肝	胃肠道癌的肝转移	——
肺静脉（原发性肺肿瘤或肺内转移瘤的细胞直接侵入肺静脉，或经肺毛细血管进入肺静脉）	经左心随主动脉血流到达全身	脑、骨、肾及肾上腺等处	——	这些器官的转移瘤常发生在肺转移之后
胸、腰、骨盆静脉	经吻合支进入脊椎静脉丛	脊椎，进而转移到脑	前列腺癌→脊椎→脑；乳腺癌→骨	可不伴有肺的转移