❤ 八、消化道肿瘤
❤ （一）食管癌
【食管癌】（esophageal carcinoma）：由食管黏膜上皮或腺体发生的恶性肿瘤。
| 内容 | |
|---|---|
| 病因 | 生活习惯（饮酒、吸烟、亚硝酸盐、过热过硬）；慢性炎症(各种长期不愈的食管炎)；遗传因素 |
| 好发部位 | 三个生理狭窄，食管中段＞下段＞上段 |
| 病理特点 | 鳞状细胞癌（90%），腺癌次之。腺鳞癌、黏液表皮样癌、腺样囊性癌、未分化癌（十版新增）等。腺癌大部分来自贲门，少部分来自食管黏膜下腺体。 |
| 早期 | 定义：病变局限，多为原位癌或黏膜内癌，未侵犯肌层，无论是否存在淋巴结转移。 肉眼：病变处黏膜轻度糜烂或表面呈颗粒状、微小乳头状。 |
| 中晚期 | 肉眼类型（括注临床提示）： ①髓质型（最常见）：浸润性生长，累及食管全周或大部分，管壁增厚、管腔变小，切面质较软、色灰白，状似脑髓； ②蕈伞型：扁圆形肿块突向食管腔，表面有浅溃疡、边缘外翻； ③溃疡型：肿瘤表面有较深溃疡，深达肌层，底部凹凸不平（最容易引发胸骨后疼痛）； ④缩窄型：癌组织质硬、有明显结缔组织增生并浸润食管全周，食管局部管壁呈环形狭窄（最早出现吞咽困难）。 镜下：90%以上为鳞状细胞癌，腺癌少见（来自贲门） |
| 临床病理联系 | 早期，无明显浸润、无肿块形成 → 症状不明显，部分患者可出现轻微的胸骨后疼痛、烧灼感或哽咽感；中晚期，肿瘤不断浸润生长 → 管壁狭窄，患者吞咽困难 → 恶病质、全身衰竭。 |
| 扩散转移 | 淋巴道转移常见 |
| Barrett食管 | 食管与胃交界的齿状线数厘米以上出现单层柱状上皮化生，鳞状上皮被柱状上皮取代 |
❤ （二）胃癌
【胃癌】（gastric carcinoma）：由胃黏膜上皮和腺上皮发生的恶性肿瘤。发病率与死亡率均居我国恶性肿瘤第三位；好发年龄 40～60 岁，男多于女；好发于胃窦小弯部。
胃癌主要发生自胃腺颈部和胃小凹底部的组织干细胞；结肠型不完全化生可过渡为肠型胃癌。
早期胃癌定义的分歧
第 10 版教材的早期胃癌定义只到「癌组织浸润仅限于黏膜层或黏膜下层，无论有无淋巴结转移」，不含「无远处脏器转移」这一条。旧版/部分复习资料另有「无远处脏器转移（如肝）」的表述，本笔记按第 10 版处理。
| 内容 | |
|---|---|
| 病因 | ①饮食与环境因素；亚硝基类化合物；幽门螺杆菌； ②慢性胃疾病（癌前病变）：萎缩性胃炎、胃腺瘤型息肉、胃溃疡伴有异型增生、胃粘膜大肠型上皮化生 |
| 好发部位 | 胃窦部，特别是小弯侧 |
| 早期胃癌 | 定义：癌组织浸润仅限于黏膜层或黏膜下层，无论肿块大小，无论有无胃周淋巴结转移。 ①一点癌：胃镜钳取活检确诊为癌，但手术切除标本未发现癌。 ②微小癌：直径小于0.5cm。 ③小胃癌：直径0.6～1.0cm。 肉眼类型： 隆起型：向外长 表浅型：浸润 凹陷型（最多见）：溃疡 镜下：腺癌（原位癌、高分化管状腺癌常见）、其次为乳头状癌，未分化癌最少见 |
| 中晚期癌（进展期胃癌） | 定义：癌组织浸润超过黏膜下层或浸润胃壁全层的胃癌 肉眼类型：息肉型（蕈伞型）；溃疡型（最常见）；浸润型（革囊胃）；胶样癌（十版删除） 镜下：主要为管状腺癌和黏液癌（包括印戒细胞癌） |
| 扩散转移 | ①直接蔓延；②淋巴道转移：主要转移途径。胃的血供丰富，首先转移至幽门下胃小弯的局部淋巴结，进一步转移至腹主动脉旁淋巴结、肝门或肠系膜根部淋巴结，晚期可经胸导管转移至左锁骨上淋巴结（Virchow信号结）；③血道转移：常转移至肝脏；④种植转移：胃黏液癌（印戒细胞癌）常在双侧卵巢形成转移性黏液癌，称为Krukenberg瘤。 |
附：良恶性溃疡的大体形态鉴别
| 特征 | 良性（胃溃疡） | 恶性（溃疡型胃癌） |
|---|---|---|
| 外形 | 圆、椭圆 | 不规则或火山口状 |
| 大小 | ＜2cm | ＞2cm |
| 深度 | 较深 | 较浅 |
| 边缘 | 平整、不隆起 | 不规则、隆起 |
| 底部 | 平坦 | 凹凸不平 |
| 周围粘膜 | 皱襞向溃疡集中 | 皱襞中断、增粗、呈结节状 |
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❤ （三）结直肠癌
【结直肠癌】（colorectal carcinoma）：结直肠黏膜上皮和腺体发生的恶性肿瘤。全世界第三大常见恶性肿瘤，我国居第四位，城市高于农村。
| | 内容 |
|---|---|
| 病因 （2遗传2息肉病2腺瘤2慢性炎） | 饮食习惯：高蛋白高脂肪低纤维 遗传因素：家族腺瘤性息肉病（FAP）、遗传性非息肉性大肠癌 伴肠粘膜增生的慢性肠疾病：增生性息肉病、幼年性息肉病（有“病”会致癌）、肠息肉状腺瘤、绒毛状腺瘤、慢性血吸虫病、慢性溃疡性结肠炎 |
| 好发部位 | 直肠（50%）＞乙状（20%）＞盲＞升＞横＞降 |
| 病理特点 | 肉眼：①隆起型：右侧多见，肿块。②溃疡型：最多见。③浸润型：左侧多见，环状狭窄。④胶样型：预后差。 镜下：腺癌（乳头状腺癌、管状腺癌最常见、粘液腺癌、印戒细胞癌）、腺鳞癌、鳞癌。 |
| 上皮内瘤变 | 大肠肿瘤组织局限于粘膜层，不超过粘膜肌层。 包括：高级别上皮内瘤变（上皮重度异型增生、原位癌）和粘膜内瘤变（粘膜内癌）。 |
| 扩散转移 | 直接蔓延；淋巴道转移（主要）：未穿透肠壁肌层时较少发生，一旦穿透肌层则转移率明显升高；血道转移（肝转移多见）；种植性转移 |
分子生物学机制
| 分子生物学机制 | 参与基因 | APC、c-myc、ras、P53、P16、DCC、MCC、DPC4、错配修复基因均参与癌变过程。 其中90%可见c-myc过度表达，多数可见P53突变和von Hippel-Lindau基因缺失。 | ||
|---|---|---|---|---|
| 癌变通路 | 途径 | 参与基因 | 相关疾病 | |
| 经腺瘤癌变（经典多步骤病变） | K-ras、c-myc、APC、DCC、DNA甲基化异常等 | 家族性腺瘤性息肉病、遗传性非息肉病性大肠癌、散发性大肠癌 | ||
| 锯齿状病变通路 | 错配修复基因 | 增生性息肉病、锯齿状腺瘤 | ||
| 溃疡性结肠炎相关通路 | P53 | 溃疡性结肠炎 | ||
| 幼年性息肉病-癌途径 | Smad4 | 幼年性息肉病 |
家族性腺瘤性息肉病（FAP）
APC 基因突变，50 岁前 100% 发展为腺癌，一般需在 20 岁前行全结肠切除。
林奇综合征（Lynch syndrome）：错配修复基因突变导致的常染色体显性遗传病，患病率 1/1000～1/250；一生中结直肠癌风险约 80%、子宫内膜癌约 60%、卵巢癌约 15%。