四、卵巢肿瘤（学长笔记）
（一）分类
根据组织发生分为三大类：
| 大类 | 组成 |
|---|---|
| 上皮性肿瘤 | 浆液性肿瘤、黏液性肿瘤、…… |
| 生殖细胞肿瘤 | 畸胎瘤、无性细胞瘤、内胚窦瘤／卵黄囊瘤、胚胎性癌、…… |
| 性索间质肿瘤 | 粒层细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、支持-间质细胞瘤 |
与睾丸肿瘤的关系
除卵巢囊腺瘤常少见于睾丸外，与卵巢性索间质肿瘤、生殖细胞肿瘤相同类型的肿瘤均可发生在睾丸，且肉眼观、组织学改变、生物学行为无区别。
（二）上皮性肿瘤
最常见的卵巢肿瘤。
- 起源：输卵管或卵巢皮质的上皮囊肿，现认为是输卵管的末端上皮引起；
- 分为良性、交界性、恶性；
- 依据上皮类型分为浆液性、黏液性、子宫内膜样等。
卵巢交界性肿瘤（非典型增生性肿瘤）
上皮性肿瘤细胞呈轻至中度异型性，在卵巢表面和（或）实质内生长，无毁损性间质浸润，非典型增生的范围 ≥10%。
1. 浆液性与黏液性肿瘤
| 项目 | 浆液性肿瘤（卵巢最常见的肿瘤） | 黏液性肿瘤 |
|---|---|---|
| 特点 | 由单个或多个纤维分隔的囊腔组成，腔内含清亮液体 | 由多个大小不一的囊腔组成，腔内充满富于糖蛋白的黏稠液体 |
| 肉眼－良性 | 内外壁光滑，一般无囊壁上皮性增厚或乳头状突起 | 一般无乳头 |
| 肉眼－交界性 | 囊内外较多乳头 | 同浆液性 |
| 肉眼－恶性 | 大量实性组织与乳头 | 较多乳头和实性区域，出血坏死，包膜浸润 |
| 镜下－良性 | 单层立方或矮柱状上皮，形态一致，无异型性 | 单层高柱状上皮，核位于基底部，核的上部充满黏液，无纤毛 |
| 镜下－交界性 | 细胞层次增多至 2～3 层，有异型性，呈逐级分支的乳头 | 同浆液性 |
| 镜下－恶性 | 细胞层次增多，异型性明显，向卵巢间质浸润，并可见砂粒体 | 癌细胞呈高柱状，多层排列，异型性明显，富含黏液，间质破坏性浸润 |
2. 浆液性癌的低级别与高级别
| 项目 | 低级别 | 高级别 |
|---|---|---|
| 来源 | 来源于良性或交界性肿瘤，并逐步进展为浸润性癌 | 来源于输卵管末端上皮 |
| 分子改变 | 高频的 KRAS 或 BRAF 突变 | 95% 以上存在 TP53 突变 |
| 镜下 | 瘤细胞大小相对一致，异型性小，核分裂少，缺少异常核分裂 | 瘤细胞显著异型，大小形状不一，常见奇异的瘤巨细胞，核分裂活跃，伴异常核分裂 |
| 发生率与预后 | 发生率较低，发展较慢，预后较好 | 发生率较高，发展迅速，预后较差 |
（三）卵巢性索间质肿瘤
起源于原始性腺中的性索和间质组织，分别在男性和女性衍化成不同类型的细胞：
- 女性——粒层细胞、卵泡膜细胞，相应为粒层细胞瘤、卵泡膜细胞瘤；
- 男性——支持细胞、间质细胞，相应为支持细胞瘤、间质细胞瘤；
- 性索间质可向多方向分化，故卵巢和睾丸均可查见所有这些细胞类型来源的肿瘤。
| 项目 | 粒层细胞瘤 | 卵泡膜细胞瘤 | 支持-间质细胞瘤 |
|---|---|---|---|
| 恶性程度 | 低度恶性 | 良性 | 恶性 |
| 分泌激素 | 雌激素 | 雌激素 | 少量雄激素 |
| 肉眼 | 体积大，囊实性，部分区域呈黄色 | 实体状，切面色黄 | 单侧发生，实体结节分叶状，色黄或棕黄 |
| 镜下 | 瘤细胞体积较小，细胞核可查见核沟，呈咖啡豆样外观；存在 Call-Exner 小体——分化较好的瘤细胞围绕一腔隙排列成卵泡样结构，中央为粉染的蛋白液体或退化的细胞核 | 瘤细胞由成束的短梭形细胞组成，胞质空泡状（含脂质） | 支持细胞和间质细胞以不同比例混合而成 |
补充
- 功能性肿瘤分泌雌激素可引起月经不调、乳腺增大，尤其是卵泡膜肿瘤；
- 支持-间质细胞瘤可分高分化、中分化、低分化：高分化的手术切除可治愈，低分化的可复发或转移；
- 支持-间质细胞瘤主要发生于睾丸，较少发生于卵巢，多发于育龄期妇女；可分泌少量雄激素，大量分泌则致男性化。
（四）卵巢生殖细胞肿瘤
原始生殖细胞具有向不同方向分化的潜能：
- 由原始生殖细胞组成的肿瘤→无性细胞瘤；
- 向胚胎的体细胞分化→畸胎瘤（teratoma）；
- 向胚外组织分化（瘤细胞与胎盘的间充质细胞或它的前身相似）→卵黄囊瘤（yolk sac tumor）／内胚窦瘤（endodermal sinus tumor）。
| 项目 | 成熟畸胎瘤 | 未成熟畸胎瘤 | 无性细胞瘤 | 卵黄囊瘤 |
|---|---|---|---|---|
| 来源 | 原始生殖细胞向胚胎体细胞分化，大多至少含两个或三个胚层组织成分 | 未分化、多潜能的原始生殖细胞 | —— | 原始生殖细胞向胚外组织分化 |
| 流行病学 | 最常见的生殖细胞肿瘤 | —— | 发生在睾丸称精原细胞瘤，为睾丸最常见的肿瘤 | 婴幼儿最常见的生殖细胞肿瘤 |
| 恶性程度 | 良性 | 恶性 | 恶性 | 高度恶性 |
| 肉眼 | 囊性，充满皮脂样物，可见头节、毛发、牙齿等 | 实体分叶状，可见未成熟骨/软骨组织 | 体积较大，质实，表面结节状，切面质软鱼肉状 | 体积较大，结节分叶状，边界不清，切面灰黄色 |
| 镜下 | 由三个胚层的各种成熟组织构成；单胚层特殊类型：皮样囊肿（表皮和附件）、卵巢甲状腺肿（以甲状腺组织为主的单胚层畸胎瘤） | 在与成熟畸胎瘤相似的组织结构背景上，出现由未成熟神经组织组成的原始神经管和菊形团；常见未成熟骨或软骨组织 | 细胞体积大而一致，胞质空亮，充满糖原 | 多种组织形态：疏网状结构（最常见）；Schiller-Duval 小体——含肾小球样结构的微囊，中央有一纤维血管轴心；多泡性卵黄囊结构；细胞外嗜酸性小体 |
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