三、滋养层细胞疾病（学长笔记）
包括葡萄胎、侵袭性葡萄胎、绒毛膜癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤，共同特征为滋养层细胞增生；患者血清和尿液中人绒毛膜促性腺激素（hCG）含量高于正常妊娠。
（一）葡萄胎、侵袭性葡萄胎与绒毛膜癌
| 项目 | 葡萄胎 hydatidiform mole | 侵袭性葡萄胎 invasive mole | 绒毛膜癌 choriocarcinoma |
|---|---|---|---|
| 性质 | 良性肿瘤 | 交界性肿瘤 | 高度侵袭性的恶性肿瘤 |
| 病因 | 病因未明，分完全性与部分性。 完全性：均为男性遗传起源，缺乏卵细胞的染色体。 80% 以上为 46XX——受精时父方单倍体精子 23X 在丢失所有母方染色体的空卵中自我复制，形成纯合子 46XX； 其余为 46XY——空卵受精时与两个精子结合（23X 和 23Y）。 部分性：绝大多数为 69XXX 或 69XXY——正常卵细胞 23X 与一个未发生减数分裂的双倍体精子 46XY，或与两个单倍体精子 23X 或 23Y 结合所致。 细胞滋养层细胞与绒毛间质细胞 p57 核染色（母系独有） | 绝大多数与妊娠有关，好发于生育年龄：继发于完全性葡萄胎、自然或人工流产、正常分娩后、异位妊娠；多为父系 XX 双倍体 | —— |
| 肉眼 | 胎盘绒毛高度水肿，形成透明或半透明的薄壁水泡，形似葡萄。 完全性：所有绒毛均呈葡萄状； 部分性：仍保留部分正常绒毛，伴有或不伴有胎儿及其附属器官 | 水泡状绒毛侵入子宫肌层（与葡萄胎的主要区别），引起子宫肌层出血坏死 | 癌结节呈单个或多个；常侵入深肌层，甚至达浆膜外；出血坏死呈暗红或紫蓝色 |
| 镜下 | 绒毛间质高度疏松水肿；绒毛间质内一般无血管，或有少量无功能血管；滋养层细胞有不同程度增生（合体滋养层细胞与细胞滋养层细胞以不同比例混合存在，有轻度异型性） | 子宫肌层可见水泡状绒毛，常见出血坏死；滋养层细胞增生程度和异型性更显著 | 无绒毛和水泡状结构（与侵袭性葡萄胎的主要区别）；无间质、无血管，侵袭宿主血管获得营养，有明显出血坏死；双向分化：细胞滋养层细胞与合体滋养层细胞，另可见中间型滋养细胞；异型性明显，核分裂象多见 |
| 预后 | 彻底清宫后绝大多数痊愈；约 10% 发展为侵袭性葡萄胎；2% 恶变为绒毛膜癌；完全性葡萄胎相对更容易恶变 | 大多数对化疗敏感，预后好 | 极易发生血道转移（显著特点，最常见于肺，可有咯血）；化疗效果好 |
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图 14-10 葡萄胎：子宫体积增大，子宫腔内充满大小不等的透明水泡。图 14-11 完全性葡萄胎：胎盘绒毛显著肿大，间质水肿，血管消失，滋养层细胞明显增生。
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图 14-12 子宫绒毛膜癌：癌组织位于子宫底部，呈暗紫红色，结节状，可见出血坏死。图 14-13 绒毛膜癌：由细胞滋养层和合体滋养层两种瘤细胞组成，细胞异型性明显，肿瘤内无间质和血管。
正常绒毛的变化
正常绒毛在妊娠 3 个月后，滋养层细胞仅剩合体滋养层细胞；但葡萄胎中两种细胞持续存在并活跃增生，失去正常排列。
（二）三种滋养层细胞疾病的区别
| 疾病 | 绒毛 | 滋养层细胞增生 | 侵袭 |
|---|---|---|---|
| 葡萄胎 | 有 | 有，轻度异型性 | 无 |
| 侵袭性葡萄胎 | 有 | 有，中度异型性 | 侵入子宫肌层，可伴有出血坏死 |
| 绒毛膜癌 | 无 | 有，重度异型性 | 位于子宫不同部位，大者可突入宫腔，常侵入深肌层，甚至穿透宫壁达浆膜外；广泛出血坏死 |
（三）胎盘部位滋养细胞肿瘤与上皮样滋养细胞肿瘤
- 与绒毛膜癌不同之处：由单一增生的胎盘中间型滋养细胞组成；
- 免疫组化：大多数中间型滋养细胞——胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘催乳素（hPL）弥漫性阳性，上皮样滋养细胞肿瘤胎盘催乳素（hPL）散在性阳性。
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