二、子宫体疾病（学长笔记）
（一）子宫内膜异位症
【子宫内膜异位症】：子宫内膜腺体与间质出现于子宫内膜以外的部位。
| 项目 | 内容 |
|---|---|
| 部位 | 常见于卵巢（80%）、子宫阔韧带、直肠阴道陷凹、盆腔腹膜、腹部手术瘢痕等 |
| 肉眼 | 点灶状紫红或棕黄结节 |
| 镜下 | 正常的子宫内膜腺体、子宫内膜间质、含铁血黄素 |
| 临床表现 | 痛经、月经不调、不孕 |
两种特殊类型：
| 类型 | 定义 |
|---|---|
| 子宫腺肌病（adenomyosis） | 子宫内膜异位于子宫肌层中，至少距子宫内膜基底层 2mm 以上 |
| 巧克力囊肿 | 子宫内膜异位于卵巢，反复周期性出血致卵巢体积增大，形成囊腔，内含黏稠的咖啡色液体 |
（二）子宫内膜增生症
【子宫内膜增生症】：内源性或外源性雌激素增高引起的子宫内膜腺体或间质增生。育龄期、更年期均可发病；临床表现为功能性子宫出血。
分型基于细胞形态、腺体结构增生与分化程度：
| 类型 | 腺体形态 | 细胞异型性 | 腺体与间质比例 |
|---|---|---|---|
| 单纯性增生 | 腺体增多，伴有扩张；上皮细胞复层柱状 | 无 | 大于 1:1、小于 3:1 |
| 复杂性增生 | 增生更明显，排列拥挤，腺体结构复杂且不规则，可出现背靠背现象 | 无 | 大于 3:1 |
| 非典型增生（异型增生） | 在子宫内膜增生基础上，腺体上皮细胞伴有异型性，可见多少不等的核分裂象 | 有 | —— |
非典型增生
子宫内膜样癌的癌前病变。需要通过判断病变是否大于 2mm 或有无浸润，与浸润癌鉴别。
演变关系
子宫内膜增生、非典型增生、子宫内膜癌，在形态学和生物学上为连续的演变过程。
（三）子宫内膜腺癌
【子宫内膜腺癌】：来源于子宫内膜上皮细胞的恶性肿瘤。
| 项目 | 内容 |
|---|---|
| 病因 | 多见于绝经期或绝经期后；绝大多数为子宫内膜样腺癌，与子宫内膜增生和雌激素长期持续作用有关；不科学使用雌孕激素替代疗法使发病率上升；肥胖、糖尿病、吸烟也是高危因素 |
1. 肉眼
| 类型 | 特点 |
|---|---|
| 弥漫型 | 子宫内膜弥漫性增厚，表面粗糙不平，常有出血坏死，并不同程度浸润子宫肌层 |
| 局限型 | 多位于子宫底或子宫角，呈息肉或乳头状突向宫腔；若癌组织小而浅，诊断性刮宫时可全部刮出，预后较好 |
2. 镜下
根据癌组织内子宫内膜腺体所占比例和细胞分化程度分类：
| 分化 | 腺体占比 | 特点 |
|---|---|---|
| 高分化腺癌 | ≥95%（此型居多） | 轻至中度异型性，形似增生期子宫内膜腺体 |
| 中分化腺癌 | 50%～94% | 腺体不规则、排列紊乱，细胞向腺腔内生长形成乳头或筛状结构；异型性明显，核分裂象易见 |
| 低分化腺癌 | ＜50% | 癌细胞分化差，多呈实体片状排列，异型性明显，核分裂象多见 |
3. 扩散
直接蔓延最常见、最重要；晚期可经淋巴道转移；血道转移少见。
其他组织学类型
除子宫内膜样腺癌（最经典）外，还有子宫内膜浆液性癌（常有 p53 突变）、子宫内膜透明细胞癌；两者预后均较子宫内膜样腺癌差。
（四）子宫平滑肌瘤
女性生殖系统最常见的肿瘤。
1. 病理变化
| 项目 | 内容 |
|---|---|
| 肉眼 | 大小不一，单发或多发；表面光滑，界限清楚，无包膜；切面灰白，质韧，编织状或旋涡状；有时出现均质的透明、黏液变性或钙化 |
| 红色变性 | 间质血管内有血栓生成时，肿瘤局部发生梗死伴出血，肉眼呈暗红色 |
| 镜下 | 瘤细胞与正常子宫平滑肌细胞相似，梭形、束状或旋涡状排列，胞浆红染，核呈长杆状、两端钝圆；核分裂少见，缺乏异型性，与周围正常组织界限清楚 |
图解
左：子宫平滑肌瘤大体，子宫壁内多发结节状肿块；右：镜下梭形瘤细胞束状、旋涡状排列。
2. 预后与平滑肌肉瘤
- 子宫平滑肌瘤极少恶变，多数平滑肌肉瘤从开始即为恶性；
- 若肿瘤组织出现坏死、边界不清、细胞异型、核分裂象增多，应考虑平滑肌肉瘤；
- 平滑肌肉瘤有很高的复发倾向，常血行转移，也可在腹腔播散。
3. 临床病理联系
- 最主要的症状：黏膜下平滑肌瘤引起出血，或压迫膀胱引起尿频；
- 血流阻断可引起突发性疼痛；
- 可导致自然流产、胎儿先露异常、绝经后流血。
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