大环内酯类、林可霉素类、多肽类、四环素类与氯霉素类

一、❤大环内酯类抗生素

（一）😊分类

第一代：红霉素（其他第一代不良反应比红霉素轻）；第二代：阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素；第三代：地红霉素。

（二）❤抗菌作用（主要起抑菌作用，高浓度杀菌）

抗菌谱：与青霉素相似而略广。

天然（如红霉素）：抗菌谱略广于青霉素，对需氧 G⁺ 菌、G⁻ 菌抗菌作用强，对军团菌、弯曲菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体等有良好作用（「白衣空军百支曲」）。
半合成（阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素）：抗菌谱扩大，对某些 G⁻ 菌如流感杆菌、卡他莫拉菌等有效；增强了对厌氧菌、空肠弯曲菌、军团菌、衣原体、支原体、幽门螺杆菌、弓形虫、阿米巴原虫、立克次体、滴虫等的作用。

（三）❤作用机制

不可逆地与细菌核糖体 50S 亚基的 23S rRNA 特殊靶位及某些核糖体蛋白质结合，阻断转肽作用，并干扰 mRNA 移位，促使未成熟肽链自肽酰 tRNA 脱离，抑制肽链延伸，从而选择性地抑制细菌蛋白质合成，对哺乳动物核糖体无影响。

（四）😊体内过程

天然：

吸收：碱性抗生素、不耐酸，口服多用肠溶片或酯化产物。
分布：广泛分布于除脑脊液外的各种组织和体液，红霉素可进入前列腺，在巨噬细胞和肝脏聚积，可透过胎盘，不易透过血脑屏障，血药浓度低。
代谢：肝脏代谢、胆汁排泄。
碱性环境中抗菌活性较强，治疗尿路感染时常需碱化尿液。

半合成：对胃酸稳定，口服利用度高；体液及组织细胞内药物浓度高，血中药物浓度低（罗红霉素较高）；血浆半衰期长（阿奇霉素最长），有 PAE；肝代谢，抑制 P450 系统而抑制其他药物氧化；经胆汁、肾脏排泄（阿奇霉素主要从胆汁排泄，存在肝肠循环；克拉霉素主要从肾脏排泄）。

（五）❤临床应用

耐青霉素的金黄色葡萄球菌感染和对青霉素过敏者，链球菌感染。
衣原体、支原体感染，※非典型病原体的首选。
治疗军团菌病、白喉、百日咳（「白衣空军百支曲」）。
HP 感染：三联疗法。
皮肤软组织感染等。

（六）❤不良反应

胃肠道反应：半合成药物胃肠反应轻微。
耳毒性：听力下降，前庭功能受损，老年及肾功能不良者慎用。
心脏毒性：静注过快易发生 LQTS。
肝损害：※胆汁淤积、肝功能不良者禁用红霉素（从胆汁排泄）。
变态反应；二重感染。

（七）❤药物相互作用

拮抗林可霉素类、氯霉素类的作用（作用位点相似）。
抑制多种药物代谢：抑制茶碱、卡马西平代谢使血药浓度异常升高；抑制华法林代谢，延长凝血时间；促进环孢素吸收并干扰其代谢；增加地高辛肝肠循环。

（八）❤各药特点

药物	特点与首选
红霉素	耐青霉素金葡菌感染、青霉素过敏者；首选军团菌病、白喉带菌者、支原体肺炎、百日咳、沙眼衣原体所致婴儿肺炎及结肠炎、弯曲杆菌所致败血症或肠炎；妊娠期治疗泌尿生殖系统衣原体感染的一线药
阿奇霉素	对肺炎支原体的作用是大环内酯类中最强的；PAE 明显、半衰期长；用于较严重的皮肤软组织、呼吸道、泌尿生殖系统感染
克拉霉素	抗菌活性本类最强（需氧 G⁺ 球菌、军团菌、肺炎支原体）；治疗艾滋病患者感染的首选药物

二、❤林可霉素类

代表药物：林可霉素（洁霉素）、克林霉素（氯林可霉素）。两药抗菌谱、机制相同，临床更常用克林霉素（口服吸收、抗菌活性、疗效、安全性均更优）。

体内过程：林可霉素口服吸收差，克林霉素口服吸收完全；分布广，骨组织中可达血浓度 1.5 倍；能透过胎盘，不易进入血脑屏障；肝代谢，经肾小球滤过或胆汁排入肠道。

抗菌作用与机制：抗菌谱与红霉素相似，对需氧 G⁺ 菌有强大作用，对各类厌氧菌有强大抗菌作用（克林约为林可的 4~8 倍）；机制为不可逆地与 50S 亚基结合，抑制肽酰转移酶，阻止肽链延伸。

耐药性：与大环内酯类存在交叉耐药，机制相同可相互拮抗。

临床应用：

金葡菌所致的急、慢性骨髓炎和关节感染 —— 首选药。
厌氧菌感染：口腔、腹腔、妇科感染。
需氧 G⁺ 菌引起的呼吸道、骨、软组织、胆道感染、败血症、心内膜炎等（不首选）。

不良反应：

胃肠道反应。
二重感染、严重的假膜性肠炎：难辨梭状芽孢杆菌大量繁殖产生外毒素，需用万古霉素 + 甲硝唑治疗。
肝、肾损害：黄疸、血尿等。
过敏反应。
注意：可引起膜性肠炎；有神经肌肉阻滞作用，避免与其他阻滞剂合用；不推荐新生儿；妊娠期、哺乳期慎用；静脉缓慢滴注、不可静脉推注。

三、❤多肽类抗生素

（一）❤万古霉素类

代表药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁（使用最多）。

体内过程：口服不易吸收，肌内注射引起疼痛和组织坏死，只能静脉给药；分布广，可进入骨组织，透过胎盘，脑膜炎症时可进入脑脊液；肾脏排泄。

抗菌作用及机制：窄谱，对 G⁺ 菌尤其是 MRSA 和 MRSE 有强大抗菌作用；多数 G⁻ 菌耐药；对难辨梭状芽孢杆菌（厌氧菌）有效。机制：与细胞壁合成前体肽聚糖五肽末端结合，阻断构成细胞壁的高分子肽聚糖合成，抑制细胞壁形成；繁殖期快速杀菌。

临床应用：

一般不作为一线药使用；仅用于严重 G⁺ 菌感染，特别是 MRSA 和 MRSE 及耐青霉素肺炎链球菌感染（败血症、心内膜炎、骨髓炎、呼吸道感染等）。
可用于对 β-内酰胺类严重过敏患者的严重 G⁺ 菌感染。
对青霉素联合氨基苷类治疗失败的肠球菌、链球菌心内膜炎有效。
口服给药 —— 治疗膜性肠炎、消化道感染（替考拉宁疗效最好）。

不良反应（多）：

肾毒性：蛋白尿、管型尿、血尿、少尿、无尿、氮质血症、肾衰等。
耳毒性：耳鸣、听力减退甚至耳聋。
※避免同时服用有耳毒性和肾毒性的药物。
过敏反应 —— 「红人综合征」：极度皮肤潮红、红斑、荨麻疹、心动过速、低血压等。
禁止与碱性溶液配伍、禁止与重金属接触、禁止与具有肾毒性耳毒性的药物合用；静注液中不宜加氯霉素、甾体激素、甲氧苯青霉素等，以免产生沉淀。

（二）😊多黏菌素类（B、E、M）

抗菌谱：某些 G⁻ 杆菌（铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、克雷伯菌、嗜血杆菌等）；窄谱慢效杀菌药，对繁殖期和静止期均有效。
机制：带正电荷的游离氨基与 G⁻ 膜磷脂中带负电荷的磷酸根结合，解聚细胞膜结构，使膜通透性增加、胞内物质外漏；影响核质、核糖体功能。
临床应用：铜绿假单胞菌感染引起的败血症、泌尿道、创伤烧面感染；其他 G⁻ 菌耐药或疗效不佳的感染；局部应用（五官、皮肤、黏膜及烧伤创面铜绿假单胞菌感染）；口服：肠道术前消毒、消化道感染。
不良反应（毒性大）：肾毒性（蛋白尿、血尿）；神经毒性（眩晕、乏力、共济失调、神经肌肉麻痹，需人工呼吸抢救）；肝毒性；过敏反应。

（三）😊杆菌肽

对 G⁺ 菌有强大抗菌作用（对耐 β-内酰胺酶的细菌也有作用），对 G⁻ 球菌、螺旋体、放线菌有一定作用，对 G⁻ 杆菌无作用。
机制：选择性抑制细菌细胞壁合成过程中的脱磷酸化，阻碍细胞壁合成，同时对胞浆膜有损伤作用，使胞浆内容物外漏。
口服不吸收，只能局部给药；有严重肾损害，仅用于局部抗感染。

四、❤四环素类

天然：四环素、土霉素、金霉素（外用）、地美环素。半合成：多西环素（强力霉素）、美他环素、米诺环素。

（一）😊体内过程

天然品：

吸收不完全、不规则。
影响吸收的因素：多价阳离子（Ca²⁺、Mg²⁺ 等）；抗酸药（H₂ 受体阻断药、NaHCO₃ 等）、抗贫血药及食物、奶制品 —— 空腹服用，若需服铁剂，两药间隔需 > 3 h；胃酸酸度高时溶解完全、吸收好，当服药量 > 0.5 g 时血药浓度不随剂量增加而提高（有饱和性）。
原形经肾小球滤过，尿液药浓度较高 —— 用于尿路感染；存在肝肠循环，胆汁药物浓度较高 —— 用于胆道感染。

半合成品：吸收快而完全，不受食物影响，受金属离子影响；分布广，脑脊液中浓度高；多西环素可形成肝肠循环，经胆汁、肾排泄。

（二）❤抗菌作用及机制

抗菌谱广，快速抑菌剂，极高浓度杀菌。

抗菌活性强弱：米诺环素＞多西环素＞美他环素＞地美环素＞四环素＞土霉素。

G⁺、G⁻ 球菌及杆菌：对 G⁺ 菌强于 G⁻ 菌；厌氧菌。
其他：肺炎支原体、立克次体、衣原体、螺旋体、放线菌（非典型病原体）等。
土霉素可间接抑制阿米巴，用于治疗肠阿米巴病。
对铜绿假单胞菌、真菌、病毒无作用。

机制：与细菌核糖体 30S 亚基的 A 位特异性结合，阻止氨酰-tRNA 进入 A 位，抑制肽链延长；引起胞膜通透性改变、胞内成分外漏，抑制 DNA 合成。

耐药性（易产生）：渐进性，天然药之间有交叉耐药；细胞外膜孔蛋白减少；排除因子表达；产生灭活酶；合成核糖体保护蛋白。

（三）❤临床应用（一般不首选）

首选：衣原体、支原体（支原体肺炎）、立克次体（斑疹伤寒、恙虫病）、螺旋体（回归热）这些非典型病原体的感染。
首选：鼠疫、布鲁菌病、霍乱、幽门螺杆菌引起的消化性溃疡。
次选：（资料未展开）。
使用本类药物时，首选多西环素。

（四）❤不良反应

局部刺激症：口服 —— 胃肠道反应（多喝水）；静滴 —— 血栓性静脉炎。
二重感染/菌群失调症：广谱药物（四环素类、氯霉素类、氟喹诺酮类、庆大霉素等）使敏感菌被抑制、不敏感菌趁机大量繁殖。婴儿、老年人、体弱者、合用糖皮质激素或抗肿瘤药者易发生。较常见两种：
- 真菌感染：白色念珠菌所致鹅口疮等，+ 抗真菌药。
- 对四环素耐药的难辨梭状芽孢杆菌感染所致的膜性肠炎：立即停药 + 万古霉素/甲硝唑。
对骨、牙的影响：四环素牙（牙齿黄染、牙釉质发育不全）；婴幼儿骨骼发育不全。※肾脏损伤病人、孕妇、哺乳期妇女、8 岁以下儿童禁用。

（五）❤各药特点

药物	特点
多西环素（强力霉素）	高效、速效、长效；吸收快而完全，不受食物影响；分布广，脑脊液浓度高；肝肠循环，经胆汁、尿液排出，故肾衰时仍可使用；对四环素或青霉素耐药的细菌仍敏感；不良反应：胃肠道反应、光敏反应、婴儿囟门突出、成人良性颅内高压、血液系统异常
米诺环素	本类中抗菌作用最强；口服吸收完全；脂溶性高、广；组织穿透力强，唾液、泪液、脑脊液中浓度高；半衰期长（12~18 h）；不良反应：前庭反应（首剂迅速出现，女性高于男性）

五、❤氯霉素类 —— 氯霉素

体内过程：吸收快而完全；分布广泛，可至脑脊液、眼组织，可进入胎儿体内；在肝中与葡萄糖醛酸结合而灭活，氯霉素是肝药酶抑制药；由肾排泄。

抗菌作用及机制：广谱抑菌剂（低浓度抑菌、高浓度杀菌）。

G⁻ 菌：特别对伤寒杆菌、副伤寒杆菌、流感杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎球菌作用强；G⁺ 菌有作用但不如青霉素和四环素；对厌氧菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体有效；对结核分枝杆菌、真菌、原虫、病毒无效。
机制：与敏感菌核糖体 50S 亚基可逆结合，抑制肽酰转移酶的转肽反应，阻止肽链延伸；作用位点与大环内酯类和林可霉素类相似，同时应用可产生拮抗作用。

临床应用（不作为一线药物）：

伤寒、副伤寒首选氟喹诺酮或三代头孢。
治疗威胁生命的感染，如细菌性（流感嗜血杆菌）脑膜炎、立克次体感染。
其他疗效不佳的严重感染。
局部应用：眼科浅表感染、敏感菌引起的眼内炎及全眼球炎。