07 四诊
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1. 四诊的概念 ❤
是指中医诊察和收集疾病有关资料的基本方法，主要包括望、闻、问、切四法。
2. 中医诊断的理论依据 ❤
整体观、动态观。
人是一个有机的整体，生理上脏腑与四肢百骸、五官孔窍密切相关，病理上脏腑虚实、气血盈亏必然会反映于外，因此，通过四诊，可以诊察不同病证显露于外的症状与体征，从而了解疾病发病的病因、病位、病性和邪正盛衰，为辨证论治提供依据。
3. 望色的概念 ❤
是指通过观察病人皮肤色泽变化以了解病情的方法。分为：
- 常色——主色（先天）和客色（非病理性短暂性变化）；
- 病色。
原理补充——由于面部的血脉丰富，为脏腑气血之所荣，故色诊主要介绍望面色。
- 颜色指色调变化（赤、青、黄、白、黑）；光泽即明度变化（荣润枯槁，有华无华）。
- 常色：我国人正常面色为红黄隐隐，明润含蓄。
- 主色——人终生不变的面色，与生俱来；
- 客色——随季节、环境而变的面色。
善色与恶色
- 善色——面色虽有异常，但仍光线润泽，属”气至”；
- 恶色——面色异常，且晦暗枯槁，属”气不至”。
| 项目 | 善色 | 恶色 |
|---|---|---|
| 面色 | 光线润泽 | 灰暗枯槁 |
| 脏腑 | 精气未衰 | 精气已衰 |
| 胃气 | 胃气尚好，气血上荣于头面 | 胃气已衰，气血不能上荣于头面 |
| 评价 | 气至 | 气不至 |
| 新旧 | 新病 | 旧病 |
| 阴阳 | 阳证 | 阴证 |
| 轻重 | 轻候 | 重候 |
| 预后 | 较好，容易治疗 | 较差，其病难治 |
4. 五种病色的特征与主病 ❤
| 病色 | 主病 | 机理 | 要点 |
|---|---|---|---|
| 青色 | 主寒、痛、瘀血、惊风 | 青色属木，为气血运行不畅所致 | — |
| 赤色 | 主热证 | 赤色属火，多为火热内盛，鼓动气血，充盈脉络所致 | 满面通红（实热证）；两颧红赤（虚热证） |
| 黄色 | 主湿、虚、黄疸 | 黄色属土，多为脾失健运，水湿不化，气血乏源，肌肤失养所致 | 萎黄：脾胃气虚；黄肿：脾虚湿盛；阳黄：湿热；阴黄：寒湿 |
| 白色 | 主虚、寒、失血 | 白色属金，乃阳气虚衰，血行无力，脉络虚空，气血不荣所致 | 面色淡白无华：气血虚；面色㿠白：属阳虚；面色苍白：亡阳、脱血夺气或阴寒内盛 |
| 黑色 | 主肾虚、水饮、瘀血 | 黑色属水，为阳虚阴盛，水饮内乏，气血凝滞，经脉肌肤失养所致 | 面色淡暗：肾阳虚；面黑干焦：肾阴虚；眼眶周围色黑：肾虚水饮或寒湿带下；面色黧黑，肌肤甲错：多为瘀血久停所致 |
补充（学姐稿）
- 五色配五脏：青—肝（木）、赤—心（火）、黄—脾（土）、白—肺（金）、黑—肾（水）。
- 赤色：主热证或戴阳证；一直红为实热，午后红为虚热。
- 白色：虚证包括气虚、血虚、阳虚。
- 黑色：亦主寒证。
5. 望舌 ❤
方法
望舌时应注意光线充足，以自然光线为佳。病人应注意伸舌姿态，应自然伸舌，不可用力太过。医生应循舌尖 → 舌中 → 舌根 → 舌边顺序查看，先看舌苔后看舌质，并注意辨别染苔。
基本内容
又称为舌诊，主要观察舌质与舌苔的变化，以了解机体生理功能和病理变化的诊察方法。
- 舌质——即舌体，舌的肌肉脉络组织。
- 舌苔——舌面上附着的苔状物，由胃气熏蒸而成。
- 舌象——舌质和舌苔的综合变化。
诊舌的原理与体位（学姐稿）
- 舌与脏腑经络相连：
| 舌位 | 脏腑 |
|---|---|
| 舌尖 | 上焦心肺 |
| 舌中 | 中焦脾胃 |
| 舌根 | 下焦肾 |
| 舌两侧 | 肝胆 |
- 舌象与气血津液相关：舌为血脉丰富的肌性器官，有赖气血的濡养。
- 诊舌的体位：采取坐位或仰卧位，自然地将舌伸出口外，舌体放松，舌面展平，舌尖略向下，尽量张口使舌体充分暴露。
- 诊舌的注意事项：光线影响、饮食或药品影响、口腔对舌象的影响。
- 诊舌的顺序（学姐稿）——舌尖→舌中→舌侧→舌根，先看舌体，再察舌苔。
- 正常舌象：淡红舌，薄白苔。
一、望舌质
1. 望舌神
- 有神——舌质红活明润，舌体活动自如。
- 无神——舌质干瘪晦暗，舌体活动呆滞。说明津液匮乏，气血虚衰，正气已伤，病较危重。
2. 望舌色
| 舌色 | 主病 | 细分 |
|---|---|---|
| ① 淡白舌 | 主虚证、寒证 | 舌色淡白（气血不足证）；淡白而瘦薄（气血两虚）；淡白而胖嫩（阳气虚弱） |
| ② 红舌 | 主热证 | 舌红苔黄（实热证）；舌红少苔（虚热证） |
| ③ 绛舌 | 主热盛、主瘀 | 舌绛有苔——温热病热入营血，或脏腑内热炽盛；舌绛少苔或无苔，或有裂纹——久病阴虚火旺，或热病后期阴液耗损 |
| ④ 青紫舌 | 青舌（主阴寒，瘀血）；紫舌（主气血壅滞，瘀血） | 舌色淡紫带青，嫩滑湿润——阴寒内盛；舌紫红、紫绛而干枯少津——热毒炽盛；舌青紫或紫黯——外伤；瘀血阻滞局部——紫色斑点 |
补充（学姐稿）
- 红舌——舌尖主心火亢盛，舌中主脾胃有热，舌边主肝胆郁热；实热证则见舌红而起芒刺，兼舌苔黄厚，虚热证见舌红而少舌苔。
- 绛舌——由红舌进一步发展而成，为血分有热所致。
- 青紫舌——又称”水牛舌”；舌尖、舌边局部出现青紫斑点或斑块，称为紫点舌或紫斑舌，为血行不畅所致；主寒证、热证、瘀证。
3. 望舌形 😊
| 舌形 | 主病 |
|---|---|
| ① 老嫩 | 老舌：实证、热证；嫩舌：虚证、寒证 |
| ② 胖瘦 | 胖舌：主虚、湿；瘦舌：主气血虚或阴虚 |
| ③ 芒刺 | 主热证 |
| ④ 齿印 | 主脾虚湿盛 |
| ⑤ 裂纹 | 主阴血亏虚。舌质红绛有裂纹：热盛伤津；舌淡白胖嫩有裂纹：属气血两虚 |
| ⑥ 舌疮 | 肝肾阴虚，虚火上炎 |
| ⑦ 舌下络脉 | 瘀血（有瘀点） |
| ⑧ 肿胀 | 舌体肿胀不能回缩闭口；鲜红而肿胀——心脾积热；青紫而肿——中毒 |
补充（学姐稿）
- 老嫩舌——舌之老嫩是临床鉴别疾病虚实的重要标志之一。
- 瘦薄舌——瘦薄而色淡：气血不足、舌失濡养；瘦薄而色绛：阴虚热盛或津液耗伤。
- 胖大舌——多有齿痕；舌淡白而嫩、苔白清：阳虚水停；舌体胖大而红、苔黄腻：湿热内蕴。
- 点刺舌——点刺舌均主热邪亢盛，邪热越重，点刺越多越大。
4. 望舌态 😊
痿软（气血极虚，阴液亏耗）、强硬（见于外感热病）、颤动（舌质淡白为血虚生风，舌红为热极生风）、歪斜（多属中风或中风前兆）、吐弄（心脾两经热盛）、短缩（危重病情的表现）、麻痹（血虚动风或肝风夹痰）。
二、望舌苔
1. 苔质 😊
| 苔质 | 主病 |
|---|---|
| ① 厚薄 | 薄苔：主表证，疾病轻浅；厚苔：主里证，外邪入里 |
| ② 润燥苔 | 润苔：津液未伤；燥苔：津液亏耗、热盛伤津；滑苔：脾虚湿盛或阳虚水泛 |
| ③ 腐腻苔 | 腻苔：主湿浊、痰饮、湿温；腐苔：主食积胃肠，痰浊内蕴 |
| ④ 剥脱苔 | 多见胃气亏虚、胃阴枯竭、湿浊未化、气血两虚 |
补充（学姐稿）
- 苔之厚薄——薄：疾病初起，病在表，病情轻浅；厚：主里，胃肠宿食、痰浊停滞。
- 苔之润燥——滑苔：寒湿内停；润苔：津液未伤；燥苔：津液已伤；糙苔：热盛伤津。
- 苔之腐腻——腻苔主湿浊、痰饮、食积；腐苔为胃气衰败，湿邪上泛。
2. 苔色
| 苔色 | 主病 |
|---|---|
| ① 白苔 | 多主表证、寒证 |
| ② 黄苔 | 主热证。薄黄苔常为风热在表；苔黄黏腻，为湿热或痰热食滞；焦黄干裂或有芒刺，为里热盛极，耗伤气阴 |
| ③ 灰黑苔 | 主里热、里寒之重证。苔灰黑湿润多津，多由白苔转化而成，为寒湿；苔灰黑干燥无津液，多由黄苔转化而成，为火热证候 |
6. 脉象的形成原理与脉诊的临床意义 ❤
原理
脉象与心脏的活动密切相关。因心主血脉，心脏搏动把血液排入血管，形成脉搏；而血液行于脉中，除心主血脉的主导作用外，还必须有各脏腑协调配合才能正常。如肺朝百脉；脾胃为气血生化之源，脾主统血；肝藏血，主疏泄，以调节循环血量；肾藏精，精化血等。
临床意义
脉象的形成与各脏均有关系。因而脉诊可了解疾病的病因、病位、病性、邪正盛衰，并推断病情轻重及预后情况。
7. 脉诊的部位与方法、正常脉象 ❤
脉诊部位
常用取寸口脉。寸口可分寸、关、尺三部。
寸关尺定位——通常以腕后高骨（桡骨茎突）为标记，高骨内侧的部位为关位，关前腕端为寸位，关后肘端为尺位。
切脉方法
- 病人取坐位或仰卧位，手臂与心脏近同一水平线上，手掌心向上，前臂平放。
- 时间——医生以正常的一呼一吸（即一息）为时间单位去计算病人的脉搏至数，一般一息四到五至。切脉的时间必须在一分钟以上。
- 手法——左手按病人右手，右手按病人左手。
- 指法——运用三种指力（食指、中指和无名指依次切寸关尺位，三指呈弓形，指头平齐）。先浮取（举），再重取（按），后中取（寻）。寸关尺三部，每部有浮中沉三候，谓之三部九候。
学姐稿补充：切脉时间必须在一分钟以上（五十动）。
正常脉象
三部有脉，不浮不沉，不快不慢，一息四至，来去从容，和缓有力，节律均匀。即有胃、有神、有根。
脉象要素——脉位、脉数、脉形、脉势。
8. 常见病脉及主病 😊
参考 P107
| 脉名 | 脉象 | 主病 |
|---|---|---|
| 浮脉 | 轻取即得，重按反减。特点是脉搏显现部位表浅 | 主表证。有力为表实证，无力为表虚证 |
| 沉脉 | 轻按不应，重按始得，如石沉水底。特点是脉搏显现部位深沉 | 里证。有力为里实证，无力为里虚证 |
| 迟脉 | 一息脉来不足四至。特点是脉搏次数少 | 寒证。有力为实寒，无力为虚寒 |
| 数脉 | 一息脉来五至以上。特点是脉搏次数多 | 热证。有力为实热，无力为虚热 |
| 虚脉 | 举之无力，按之空虚，应指软弱 | 虚证 |
| 实脉 | 脉来坚实，三脉有力，来去俱盛 | 实证 |
| 滑脉 | 往来流利，应指圆滑。特点是如珠走盘 | 痰饮、食积、实热 |
| 涩脉 | 脉细行迟，往来艰涩不畅，如轻刀刮竹 | 气滞血瘀、痰食内停——有力；精伤、血少——无力 |
| 弦脉 | 端直如长，如按琴弦。特点是脉的硬度较强 | 肝胆病，诸痛、痰饮 |
| 细脉 | 脉细如线，应指明显。特点是脉窄、幅度小 | 诸虚劳损，湿证 |
| 结脉 | 脉来缓中时止（止无定数） | 阴盛气结，寒痰血瘀，气血虚衰 |
| 代脉 | 脉来缓慢而止有规则（止有定数） | 脏气衰微，痹证，痛证，惊恐，跌扑损伤 |
9. 望神 ❤
神的含义
- 广义：是人体生命活动总的外在表现。
- 狭义：精神意识思维活动。
望神概念
是通过观察人体生命活动的整体表现来判断病情。有得神、失神、少神、假神四种情况。其中望眼神、望神情最重要。
| 类型 | 表现 | 意义 |
|---|---|---|
| 得神 | 神志清楚、表情自然、反应灵敏…… | 提示正气充盛或病情较轻 |
| 少神 | 精神不振、面色无华、反应迟钝…… | 提示正气已衰，脏腑功能不足，多见虚证 |
| 失神 | 神志昏迷或烦躁狂乱，目光呆滞…… | 提示正气大伤，脏腑功能虚衰，病情危重 |
| 假神 | 回光返照…… | 提示病情恶化，脏腑精气将绝，预后不良 |
| 神乱 | 神志错乱或神志异常 | 烦躁、谵妄、癫证、狂证、痫证 |
望神的基本原理（学姐稿）
神的盛衰往往是机体健康与否的重要标志，故望神可以推测人体精气的盛衰、病情的轻重和判断疾病的转归预后。
- 精充气足神旺则身体健康；
- 精亏气虚神耗则机体衰老或异常。
各类型的补充说明
- 得神：即有神，为精充、气足、神旺的表现；说明精气充足、体健无病，或虽病而精气未衰，病轻易治，预后尚好。
- 少神：轻度失神，介于有神与无神之间，常见于慢性虚损性疾病或疾病恢复期；提示精气不足，脏腑功能减退。
- 失神：即无神，为精损、气亏、神衰的表现；说明正气已伤，脏腑功能衰败，疾病危重，预后不良。
- 假神：病人垂危之时，突然出现与疾病本质相反的假象；为脏腑精气衰竭已极，阴不敛阳、阳浮于外，阴阳离绝的危候，多为临终前预兆，古人比喻为”回光返照”或”残灯复明”。
注意失神与少神的鉴别。
10. 望舌临床意义 ❤
舌质——正气；舌苔——邪气
判断正气的盛衰；分辨病位深浅；区别病邪性质；推断病情进退；判断病情预后。
学姐稿要点
- 判断正气的盛衰——舌质淡红润泽为气血旺盛；舌质淡白晦暗为气血虚衰。苔薄白而润为胃气旺盛；舌光无苔则胃气大伤、胃阴枯竭。
- 辨病位的深浅——苔薄多为疾病初起，病情轻浅，属外感表证或内伤轻症；若苔厚为病邪入里，病位较深；舌光绛则为热入营血，病位更深。
- 区别病邪性质——舌红绛主热证；舌青紫、有瘀斑、瘀点主血瘀证。黄苔主热证，白苔主寒证，腐腻苔主食积、痰饮、湿浊。
11. 望排出物 😊
色白清稀者多为寒证、虚证；色白稠黏者多属热证、实证。
① 望痰涎涕唾
痰涎：痰色白而清稀者，多属寒痰；痰黄而黏稠者，多属热痰；痰少而黏，难以咳出者，多为燥痰；痰白而量多，易于咳出者，多为湿痰；咳脓血痰，气味腥臭者，为肺痈。
口流清涎量多者，多属脾胃虚寒；口中时吐黏涎者，多属脾胃湿热；小儿口角流涎，涎渍颐下，称为”滞颐”，多由脾虚不能摄津或胃热虫积所致；睡中流涎者，多为胃中有热或宿食内停；若口眼喎斜、颜面麻木而口角流涎者，则见于中风。
② 望呕吐物
呕吐物清稀而夹有食物，无酸臭味者，多属胃气虚寒；呕吐物秽浊酸臭者，多为胃热食积；呕吐物色黄味苦者，多为肝胆有热；呕吐鲜血或黯红血，夹有食物残渣，多因肝火犯胃或瘀血内停；呕吐脓血味腥臭者，多属内痈；呕吐如喷射状，兼头痛、发热者，大多为脑病。
③ 望大便
大便质黏如糜而臭，多属湿热；大便质稀如水、夹有不消化食物，多属寒湿；大便如黏胨，夹有脓血者，为痢疾；先便后血，呈黑褐色，为胃络出血；先血后便、血色鲜红，为肛裂或痔疮出血。
④ 望小便
小便清长量多，伴有形寒肢冷者，属寒证；小便色黄量少，排尿灼热者，属热证；尿浑如脂膏状，或夹有滑腻之物，属膏淋；尿中带血，伴有尿痛者，属血淋；尿中夹有砂石，排尿涩痛，时有中断者，多为砂淋。
12. 听声音 😊
① 声音
- 实证、热证——声音重浊而粗、高亢洪亮、烦躁多言。
- 虚证、寒证——声音轻清，细小低弱，静默懒言。
- 新病——声音重浊、嘶哑。
- 久病——声音轻清、体弱。
② 语言
| 类型 | 表现 | 提示 |
|---|---|---|
| 谵语 | 神志不清，语无伦次，语意数变，声音高亢 | 热扰心神 |
| 郑语 | 声音细微，语多重复，时断时续 | 心气大伤，精神错乱 |
| 独语 | 神志不清，喃喃自语，喋喋不休，逢人则止 | 心气不足，痰气郁结 |
| 狂言 | 神志错乱，语无伦次，不避亲疏 | 痰火扰心 |
| 言謇 | 舌强语謇，言语不清 | 中风病 |
③ 呼吸
- 呼吸声高气粗而促，多为实证和热证；
- 呼吸声低气微而慢，多为虚证和寒证。
- 喘——实：病邪壅塞肺气；虚：肾虚不纳气或肺气虚衰。
- 哮——有冷热之别。
④ 咳嗽
- 暴咳声哑为肺实；
- 咳声低弱而少气，或久咳音哑，多为虚证；
- 外感病多咳声重浊；
- 小儿咳嗽阵发，连声不绝，终止时作鹭鸶叫声，为百日咳；
- 小儿咳声嘶哑，如犬吠，可见于白喉。
⑤ 呕吐
- 虚证或寒证，呕吐来势徐缓，呕声低微无力；
- 实证或热证，呕吐来势较猛，响亮有力。
⑥ 呃逆
- 虚寒者，呃声低沉而长，气弱无力；
- 实热者，呃声频发，高亢而短，响而有力；
- 新病呃逆，声响有力，多因邪客于胃；
- 久病呃逆不绝，声低气怯，多为胃气衰败征兆。
⑦ 太息
情志抑郁，肝失疏泄。
13. 问诊 ❤
① 问寒热
问寒热，是询问病人有无怕冷、发热的感觉。寒与热是疾病常见症状之一，是辨别病邪性质和机体阴阳盛衰的重要依据。
- 恶寒——病人怕冷，多加衣被或近火取暖，寒冷仍不缓减者；
- 畏寒——自觉身寒怕冷，经加衣被或近火取暖，寒冷能缓解者。
| 表现 | 主病 |
|---|---|
| 恶寒发热 | 表证（表寒，表热） |
| 但寒不热 | 里寒证（实寒，虚寒） |
| 但热不寒 | 里热证（实热（壮热），虚热（潮热）） |
| 寒热往来 | 半表半里证，少阳病或疟疾 |
学姐稿补充：恶寒与发热并见，多见于外感病初起阶段，是诊断表证的重要依据；寒热往来为半表半里证的主要特征；但寒不热指病人只感怕冷不觉发热，多属里寒证；但热不寒指病人只感发热而恶热、不觉怕冷，多见于里热证。
② 问汗（有汗无汗、出汗时间、出汗部位）
- 理论基础——汗为阳气蒸化津液经玄府汗孔排出体外的代谢产物。汗液具有调和营卫、滋润皮肤等作用。当病邪侵扰或正气不足时，则会表现汗出异常。询问汗出的情况，可诊察病邪的性质、津液的盈亏及阴阳的盛衰等。
- 问诊要点——应注意询问汗出的有无、时间、部位及兼症等。
- 表证辨汗——无汗为外感风寒；有汗为外感风热或表虚证。
- 里证辨汗——自汗，汗出不已，动则加重，多为气虚、阳虚所致；盗汗，睡时汗出，醒则汗止，多为阴虚内热所致。
- 局部辨汗——头汗，阳热或湿热；半身汗出，痰湿或风湿阻滞，或中风；手足心汗出，脾胃湿热或阴经郁热。
学姐稿补充：表证无汗常见于外感寒邪所致的表实证；表证有汗多见于外感风邪所致的表虚证，或外感风热之表热证。里证辨汗包括自汗、盗汗、绝汗、战汗；局部辨汗包括头汗、半身汗、手足汗。
③ 问疼痛（疼痛部位、疼痛性质）
- 分类——因于实者，多由外邪、痰浊、食积、瘀血等病邪阻滞气血脉络，“不通则痛”，即为实性疼痛；因于虚者，多由气血阴阳亏虚，脏腑经络失于濡养，即所谓”不荣则痛”，而为虚性疼痛。
- 问诊要点——应注意询问其程度、特征、部位、时间、喜恶及兼症等，以辨别病之寒热虚实属性及病变所在脏腑经络部位。
新病疼痛，痛势剧烈，持续不解而拒按——实证；久病疼痛，痛势较轻，时痛时止而喜按——虚证。
学姐稿补充：痛而喜温者多为寒证；痛而喜凉者多为热证。疼痛特征有胀痛、刺痛、冷痛、灼痛、重痛、绞痛、隐痛、走窜痛、固定痛。
④ 问饮食口味
食欲和食量；口渴和饮水；口味。
学姐稿补充：询问饮食口味，可知脾胃强弱与津液盈亏，并可判断疾病的寒热虚实及病势的进退预后等。
- 口渴与饮水——口不渴、口渴多饮、渴不多饮。
- 食欲与食量——食欲不振、多食易饥、饥不欲食、嘈杂、厌食、除中、嗜食异物。
⑤ 问睡眠
失眠、嗜睡。
学姐稿补充：睡眠是人体适应自然界昼夜节律性变化，以维持机体阴阳之协调平衡的正常生理活动。病理状态下，机体阴阳失衡，则会导致睡眠异常，临床表现为失眠与嗜睡两种病态。
⑥ 问二便
- 问小便——小便色黄而短少者，热证；尿白而清长，寒证。
- 问大便——便秘、泄泻。
学姐稿补充：询问二便状况，不仅可以了解消化功能和水液代谢情况，而且也是判断疾病寒热虚实的重要依据。小便异常多与膀胱、肾脏病变有关；大便异常多为大肠及中焦脾胃的病变所致。
大纲要求但本笔记未收录
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