利尿药及脱水药（Diuretics）
目的与要求（教学大纲 · 利尿药及脱水药，2 学时）
利尿药的概念、作用部位与作用方式。利尿药根据效能分类。
一、掌握：高效利尿药 —— 抑制髓袢升支粗段髓质和皮质部 Cl⁻ 的主动重吸收，影响肾稀释及浓缩功能。不良反应（电解质紊乱，耳毒性）用途。常用药物：呋塞米（Furosemide）、依他尼酸、布美他尼。
二、掌握：中效利尿药 —— 抑制髓袢升支粗段皮质部分及远曲小管对 Cl⁻ 和 Na⁺ 的重吸收，不良反应（失钾等）。常用药物：氢氯噻嗪（Hydrochlorothiazide）及同类药。
三、掌握：低效利尿药 —— 抑制远曲小管 Na⁺、K⁺ 交换，保钾排钠。常用药物：螺内酯（spironolactone）及氨苯蝶啶（Triamterene）。
熟悉：碳酸酐酶抑制剂 —— 乙酰唑胺。
熟悉：精氨酸加压素受体阻断药。
熟悉：渗透性利尿药（脱水药）的共同特性。常用药物：甘露醇及山梨醇的药理作用与应用。
了解：利尿药的临床应用。
第一节 利尿药
一、😊定义
作用于肾脏，增加电解质及水排泄，使尿量增多的药物。主要用于治疗水肿，也可用于高血压、尿崩症、高钙血症的治疗。
二、😭尿液的形成及利尿药的作用基础
（一）肾小球的滤过 —— 原尿形成：正常成人每日原尿量 180 L。
（二）肾小管重吸收 —— 产生终尿：正常成人每日 1–2 L。
各段肾小管的重吸收机制（课件）：
- 近曲小管：Na⁺ 主要通过 H⁺-Na⁺ 交换被重吸收；碳酸酐酶（CA）参与。
- 髓袢升支粗段：Na⁺、K⁺、Cl⁻ 通过 Na⁺-K⁺-2Cl⁻ 共同转运系统完成重吸收。
- 远曲小管：重吸收 Na⁺、Cl⁻ 约 10%；分泌 K⁺、H⁺；吸收与分泌受机体平衡状况调节；Ca²⁺ 重吸收受 甲状旁腺激素（PTH）调节。
- 远曲小管远端和集合管重吸收 Na⁺ 的方式：① Na⁺-K⁺ 交换，受醛固酮的调节；② H⁺-Na⁺ 交换。
肾小管各段重吸收与药物作用部位：
三、😊利尿药分类
按效能分三类：高效能利尿药（呋塞米）、中效能利尿药（氢氯噻嗪）、低效能利尿药（安体舒通）。
按作用部位分四类；按 K⁺ 的排泄分两类。
第二节 常用利尿药（掌握）
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一、❤高效利尿药 —— 呋塞米（Furosemide，呋喃苯胺酸、速尿）
1.😊体内过程
- 口服吸收迅速；生物利用度为 50–70%，20~30 min 起效，2 h 达高峰，维持 6–8 h。
- 静脉注射 5 min 起效，30 min 达高峰，维持 2–3 h；半衰期为 1 h（肾功能不全时 10 h）。
- 可通过胎盘
- 通过近曲小管有机酸分泌机制/肾小球滤过消除。
2.❤药理作用
① 利尿作用
特点：作用强大、迅速、短暂；尿中排出大量的 Cl⁻、Na⁺、K⁺、Ca²⁺、Mg²⁺。呋塞米降低尿液浓缩、稀释功能，排出的是近似等渗液，水量还略多于盐。
机制：与 Cl⁻ 竞争髓袢升支粗段 K⁺-Na⁺-2Cl⁻ 共同转运载体蛋白的 Cl⁻ 结合部位，使原尿中 K⁺、Na⁺、Cl⁻ 重吸收减少。用呋塞米时应注意及时补钾或加服保钾利尿药。
② 扩张血管
扩张肾血管，增加肾血流量。机制：促进PG合成。静注可迅速增加全身静脉血容量、降低左心室充盈压、减轻肺淤血。
课件提问
什么药物可能干扰此类药物的利尿作用？
非甾体抗炎药（如吲哚美辛）抑制前列腺素合成，干扰此类利尿药的利尿作用。
3.❤临床应用
- 严重水肿：其他利尿药无效的严重水肿病人；急性肺水肿、脑水肿（首选）。
- 急、慢性肾功能衰竭：冲洗肾小管，防止肾小管坏死；增加肾血流量。
- 促进毒物排出：巴比妥、水杨酸中毒，利尿排毒。
- 高钙血症。机制：抑制 NKCC 后管腔内正电位消失，驱动 Ca²⁺、Mg²⁺ 重吸收的动力丧失，故 Ca²⁺、Mg²⁺ 排出增多。
- 脑水肿：通过扩张容量血管＋利尿发挥作用。
- 高血压危象
4.❤不良反应
- 水电解质紊乱：过度利尿引起低血容量，低血 Na⁺，低血 K⁺，低血 Ca²⁺，低血镁，低血氯性碱中毒。
- 耳毒性：大量静脉注射时易发生，与内耳淋巴电解质成分改变有关，亦与耳蜗毛细胞损害有关，忌与氨基糖苷类抗生素合用。（布美他尼耳毒性最小）耳毒性以依他尼酸最易引起，布美他尼最小。
- 胃肠道反应。
- 高尿酸血症：痛风患者慎用。与尿酸竞争排泄；利尿 → 血容量 ↓ → 胞外液浓缩 → 尿酸经近曲小管的再吸收 ↑。
- 呋塞米、布美他尼为磺胺衍生物，可引起交叉过敏反应。
- 呋塞米可致高血糖。
5.😊其他高效利尿药
托拉塞米（Torasemide） —— 降压利尿药
- 用于治疗高血压、心力衰竭、各种水肿等。
- 特点：
- 属于髓袢利尿药，利尿作用快、强大、持久。
- 安全性和耐受性好：耳肾毒性低，肝肾双通道代谢，醛固酮拮抗作用，K⁺ 等影响小。
布美他尼（Bumetanide）
- PG ↑，耳毒性较小。
二、❤中效利尿药 —— 噻嗪类（Thiazides，氢氯噻嗪）
1.😊体内过程
脂溶性高：
- 吸收：快、完全（1
2 h 起效，46 h 达峰），脂溶性高 - 分布：蛋白结合高、肾居多。
- 消除：以有机酸形式从肾小管主动分泌。
2.❤药理作用
- 利尿作用：温和、持久。机制：抑制远曲小管近段 Na⁺-Cl⁻ 共转运子，抑制 NaCl 的重吸收，促进 NaCl 排泄。可促进远曲小管由 PTH 调节的 Ca²⁺ 重吸收，减少尿 Ca²⁺。
- 降压作用。降压双机制：早期靠利尿减少血容量，长期靠扩张外周血管。
- 抗利尿作用。机制不明：排 Na⁺ → 降低血钠浓度 → 血浆渗透压 ↓ → 尿崩症患者口渴感 ↓ → 饮水、尿量 ↓。
3.❤临床应用
- 各种水肿。对轻、中度心源性水肿效果好，是慢性心功能不全的主要治疗药物之一。
- 高血压：治疗高血压病的基础药物之一，多与其他降压药合用，增强疗效、减少不良反应。
- 尿崩症：对肾性尿崩症和加压素无效的中枢性尿崩症有效。
- 用于高尿钙伴肾结石者，抑制高尿钙所致结石形成。
4.❤不良反应
- 电解质紊乱：低血 K⁺，血 Mg²⁺ ↓，低血 Na⁺。还可引起代谢性碱血症。
- 高尿酸血症：原因同高效利尿药。痛风者慎用。
- 代谢障碍：
- 高血糖症：抑制胰岛素释放及对葡萄糖的利用 → 糖尿病人慎用。
- 高脂血症：血清甘油三酯及低密度脂蛋白 ↑，胆固醇 ↑，高密度脂蛋白 ↓ → 高血脂症者慎用。
- 其它：与磺胺类有交叉过敏反应，光敏性皮炎。
三、❤低效利尿药
保钾利尿药分两类：醛固酮受体拮抗药（螺内酯）与肾小管上皮细胞顶端钠通道抑制药（氨苯蝶啶、阿米洛利）。
（一）❤螺内酯（Spironolactone，安体舒通 Antisterone）
- 利尿特点：弱、慢、久。
- 利尿机制：竞争远曲小管和集合管 醛固酮受体，拮抗醛固酮的作用。仅在体内有醛固酮存在时才起作用。
- 用途：用于醛固酮增多的水肿；充血性心力衰竭（抑制心肌纤维化）。对肝硬化、肾病综合征患者的醛固酮升高性顽固水肿较有效。
- 不良反应：高血钾、性激素样副作用、胃肠道反应、中枢神经系统反应等。性激素样作用表现为男子乳房女性化、性功能障碍、妇女多毛；中枢反应有头痛、困倦、精神紊乱。
（二）❤氨苯蝶啶（Triamterene）
钠离子通道抑制药。同类药另有阿米洛利，同属钠通道抑制药。
- 利尿机制：直接作用远曲小管末端和集合管，抑制 K⁺-Na⁺ 交换。阻滞集合管顶端钠通道 → Na⁺ 重吸收减少 → 管腔负电位降低 → K⁺ 分泌减少；且为非竞争性拮抗醛固酮，对肾上腺切除者仍有效。
- 应用：与中效、强效利尿药合用，用于顽固性水肿。
- 特点：利尿、排钠、保钾；禁用于高血钾。
- 不良反应：长期服用可致高钾；严重肝、肾功能不全及有高钾倾向者禁用；可见嗜睡、恶心、呕吐、腹泻。
四、😊碳酸酐酶抑制剂 —— 乙酰唑胺（Acetazolamide）
磺胺衍生物。因利尿作用弱，已很少作为利尿药使用，保留的是几种特殊用途。
药理作用：抑制近曲小管碳酸酐酶，使 HCO₃⁻、K⁺、水排出增加；并抑制肾外碳酸酐酶依赖的 HCO₃⁻ 转运，减少房水、脑脊液生成量并降低其 pH。
应用：青光眼；急性高山病；碱化尿液；纠正代碱。
- 急性高山病：机制：减少脑脊液生成、降低脑脊液与脑组织 pH，减轻脑水肿。
- 碱化尿液：可促进尿酸及弱酸性物质（如阿司匹林）排泄，且只在初期有效。
- 纠正代碱：依据：心衰患者补盐会增加心脏充盈压，故改用乙酰唑胺。
- 其他用途：癫痫辅助治疗、高磷酸盐血症。
不良反应：过敏；代酸；尿结石；低钾。
- 过敏（磺胺衍生物）可致骨髓抑制、皮肤毒性、磺胺样肾损害；代酸为高氯性酸中毒；尿结石因磷酸盐尿＋高钙尿、钙盐在碱性环境难溶；另有失钾。
第三节 脱水药（渗透性利尿药，Osmotic diuretics）
一、😊共同特点
- 不易从毛细血管透入组织液。
- 易经肾小球滤过，不易被肾小管再吸收。
- 不易被代谢。
二、😊甘露醇（Mannitol）
药理作用：
- 脱水作用：静脉注射 ↑ 血浆渗透压，组织水向血浆转移，颅内压、眼内压 ↓。
- 口服甘露醇造成渗透性腹泻，可用于从胃肠道清除毒性物质。
- 利尿作用。机制：提高肾小管液的渗透压 → 尿量 ↑；血容量 ↑ → 肾血流量 ↑ → 滤过 ↑ → 不吸收 → 尿量 ↑；血容量 ↑ → 抗利尿素、醛固酮 ↓ → 尿量 ↑；扩张肾血管。
临床应用：脑水肿（首选）、青光眼；预防急性肾功衰竭（慢性肾衰禁忌）。
不良反应：
- 静脉注射过快，出现眩晕、头痛、视力模糊。
- 心功不全（水向血浆转移，渗透压↑）、活动性颅内出血者禁用。
三、😊其它
精氨酸加压素受体阻断药；山梨醇 —— 课件仅列名，内容未展开。
第四节 利尿药的临床应用（了解）
课件未展开
本节课件仅列标题，未涉及具体内容。
思考题
- 试述各类利尿药的利尿作用部位及利尿作用机制？
- 试述呋塞米的药理作用、临床应用及主要不良反应。
- 螺内酯与氨苯蝶啶作用的异同点是什么？