抗癫痫药与抗惊厥药（Antiepileptic drugs）
目的与要求（教学大纲 · 抗癫痫药和抗惊厥药，1.5 学时）
一、癫痫的症状和分型（了解）；抗癫痫药的分类（熟悉）。
二、常用抗癫痫药物
- 掌握：苯妥英钠（phenytoin sodium）的药理作用及临床应用、不良反应、体内过程特点。
- 掌握：卡马西平（carbamazepine）的作用特点及临床应用。
- 熟悉：苯巴比妥对大发作及癫痫持续状态疗效最好，对精神运动性发作有一定疗效；扑米酮的作用特点。
- 掌握：乙琥胺对小发作有效；可致粒细胞缺乏和再生障碍性贫血。
- 熟悉：丙戊酸钠对各型癫痫都有一定疗效；临床应用及应用注意。
- 掌握：地西泮是治疗癫痫持续状态的首选药物。
- 熟悉：硝西泮主要用于肌阵挛性癫痫及婴儿痉挛；氯硝西泮的作用特点及应用等。
- 了解：其他抗癫痫药 —— 加巴喷丁、拉莫三嗪、托吡酯。
三、抗惊厥药硫酸镁的作用机制与临床应用（熟悉）。
抗癫痫药
一、😭概述
（一）😭癫痫的概念与病因
癫痫：一组反复发作的神经元异常放电所致的暂时性中枢神经系统功能失常的慢性疾病，俗称「羊痫风」。
病因：
- 继发于肿瘤、感染等疾病。
- 非继发（常规检查无器质性病变）。
癫痫持续状态
一次癫痫发作持续30分钟以上；（或）虽有间歇期，但意识不能恢复，反复频繁发作30分钟以上
（二）😊抗癫痫药的基本作用原理
药物通过两个环节发挥作用：
阻止病灶的异常放电
阻止异常放电向正常脑组织扩散
| | GABA相关通路 | 离子通道通路 |
|---|---|---|
| 作用模式 | 1.抑制病灶神经元异常过度放电； 2.阻止病灶异常放电向周围正常神经组织扩散 | |
| 作用机制 | 增强脑内GABA介导的突触抑制作用、拮抗兴奋性氨基酸的作用 | 干扰Na⁺、Ca²⁺、K⁺等阳离子通道，发挥膜稳定作用 |
| 抗癫痫药 | 苯二氮䓬类：激动GABAₐ受体 噻加宾：抑制GABA摄取 氨己烯酸：减少GABA灭活 | 苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠、拉莫三嗪：阻滞膜Na⁺通道 乙琥胺：阻滞T型Ca²⁺通道 |
二、❤常用抗癫痫药物
（一）❤苯妥英钠（Phenytoin sodium）（掌握）抗心律失常药
1.❤体内过程
- 口服吸收慢而不规则，个体差异大。因强碱性（pH = 10.4）、刺激性大，不宜肌内注射。
- 血浆蛋白结合率约 90%，Vd 大。
- 60%~70% 在肝代谢，以原型由尿排出者不足 5%。
- 消除速率与血浆浓度关系密切：
| 血药浓度 | 消除动力学 | 半衰期 |
|---|---|---|
| < 10 μg/ml | 一级动力学 | 6~24 h |
| > 10 μg/ml | 零级动力学 | 20~60 h |
| 联系[[解热镇痛抗炎药#（一）❤水杨酸类 —— 阿司匹林（Aspirin） | 水杨酸]] |
- 注意：剂量个体化；最好做血药浓度监测。
2.❤药理作用
基本作用：阻止病灶异常放电向正常组织扩散。
- 阻断钠通道（使用依赖性）：Ib型
- 降低细胞膜兴奋性→提高正常脑组织兴奋阈值
- 抑制病灶异常高频放电→抑制异常放电扩散
- 阻断钙通道（L、N 型，T型无用，使用依赖性）；还可抑制钙调素及其激酶，抑制突触前膜和后膜磷酸化，减少兴奋性递质释放。
- 抑制钙调素激酶的双重后果
- 抑制突触前膜磷酸化使谷氨酸等兴奋性递质释放减少
- 抑制突触后膜磷酸化减弱递质受体结合后的去极化。
- 抑制钙调素激酶的双重后果
- 抑制钾外流，延长动作电位时程和不应期。
- 抑制GABA的摄取
3.❤临床应用
- 抗癫痫：治疗大发作和部分性发作，对小发作（失神发作）无效。
- 治疗中枢疼痛综合征：三叉神经痛和舌咽神经痛。
- 抗心率失常。
4.❤不良反应与注意事项
- 局部刺激：口服可致厌食、恶心、呕吐、腹痛，宜饭后服用；静脉注射可发生静脉炎
- 牙龈增生：药物自唾液排出，刺激胶原组织增生。毒性反应
- 神经系统反应（急性中毒）为小脑—前庭系统功能失调（与血药浓度相关）：＞20 μg/ml 共济失调；＞40 μg/ml 精神错乱；＞50 μg/ml 昏迷。
- 过敏反应。
- 肝药酶诱导剂 → 维生素 D 代谢加速 → 低钙血症；同时也加速多种药物代谢。
- 巨幼细胞性贫血：机制是抑制叶酸吸收并加速其代谢。
- 其他：致畸、心律失常。
（二）❤卡马西平（Carbamazepine，酰胺咪嗪）（掌握）抗躁狂
广谱抗癫痫药。
药理作用与临床应用：
- 抗惊厥、抗癫痫：阻滞钠离子通道；增强 GABA 的作用。为单纯性局限性发作和大发作的首选药物之一。
- 抗神经性疼痛。
- 抗抑郁。
- 抗中枢性尿崩症：促进 ADH 的分泌或提高效应器对 ADH 的敏感性。利尿药
不良反应：
- 常见中枢神经系统反应：视力模糊、复视、眼球震颤。
- 水潴留和低钠血症。
- 少见的变态反应：中毒性表皮坏死溶解症、皮疹、麻疹等。
- 罕见有腺体病、心律失常等。
- 用药早期可见头昏、眩晕、恶心、呕吐和共济失调，一周左右消退。
- 严重不良反应：骨髓抑制、肝损害。
卡马西平是肝药酶诱导剂。
（三）😊苯巴比妥（Phenobarbital，鲁米那 Luminal）（熟悉）镇静催眠药
体内过程：
- 口服吸收慢，1–6 h 血药浓度达峰。
- 血浆有效浓度 10 μg/ml，> 60 μg/ml 可见毒性。
- 30% 由肾以原形排出。
药理作用：
- 抑制病灶异常放电，抑制放电扩散。
- 高浓度阻断钠通道和钙通道。
- 增强 GABA 的抑制效应。
- 阻断突触前膜对钙的摄取 → 神经递质释放 ↓。
临床应用：小发作无效；癫痫持续状态可静脉给药（iv 戊巴比妥钠）。
- 优点：起效快、疗效好、毒性小、价廉。
- 缺点：中枢抑制作用明显，不作为首选。
扑米酮（熟悉）：作用特点同苯巴比妥类。
（四）❤乙琥胺（Ethosuximide）（掌握）
- 抗癫痫作用与阻断 T 型 Ca²⁺ 通道有关。
- 临床应用：主要用于治疗癫痫小发作。
- 不良反应：胃肠道反应、中枢神经系统症状；可致粒细胞缺乏和再生障碍性贫血。
（五）😊丙戊酸钠（熟悉）
- 广谱抗癫痫药；对各型癫痫都有一定疗效，大、小发作混合型首选。
- 注意：肝毒性。
（六）❤地西泮与氯硝西泮镇静催眠药
- 作用机制：增强 GABA 抑制功能。
- 地西泮（掌握）：癫痫持续状态首选药。
- 氯硝西泮（熟悉）：广谱；用于小发作和肌阵挛性发作、持续状态。
- 硝西泮（熟悉）：主要用于肌阵挛性癫痫及婴儿痉挛。
（七）😭其他抗癫痫药（了解）
加巴喷丁、拉莫三嗪、托吡酯。
课件表格另列：氟桂利嗪、拉莫三嗪（广谱，局限性发作、大发作）；抗痫灵（广谱，大发作）；托吡酯（与其他抗癫痫药合用）。
三、😊常用抗癫痫药特点一览
| 药物 | 主要适应证 | 备注 | 主要不良反应 |
|---|---|---|---|
| 苯妥英钠 | 大发作、局限性发作（首选）；三叉神经痛、舌咽神经痛；室性心律失常 | 剂量个体化 | 慢性毒性、过敏反应、心血管反应、齿龈增生 |
| 卡马西平 | 单纯性局限性发作、大发作（首选）；三叉神经痛、舌咽神经痛 | — | 骨髓抑制 |
| 苯巴比妥 | 大发作、癫痫持续状态等 | 对小发作、婴儿痉挛效差 | 选择性低 |
| 乙琥胺 | 小发作（首选） | 其他类型无效 | 粒细胞缺乏、再生障碍性贫血 |
| 丙戊酸钠 | 广谱；大、小发作混合型（首选） | — | 肝毒性 |
| 苯二氮䓬类 | 地西泮：持续状态（首选）；氯硝西泮：广谱，小发作、持续状态 | — | — |
| 其他 | 氟桂利嗪、拉莫三嗪：广谱，局限性发作、大发作；抗痫灵：广谱，大发作；托吡酯：与其他抗癫痫药合用 | — | — |
四、😊抗癫痫药物应用原则
- 对症选药。
- 剂量渐增：由小剂量开始，逐渐增加；剂量个体化。
- 先加后撤：不可突然停药；不可随意更换药物。
- 久用慢停。
😊抗惊厥药
- 惊厥：由于中枢神经系统过度兴奋而引起的全身骨骼肌呈强直性或阵挛性抽搐
- 常见疾病：高热、破伤风、子痫、癫痫大发作、中枢兴奋药过量等
- 抗惊厥药物
- 苯二氮䓬类：地西泮
- 巴比妥类：苯巴比妥
- 硫酸镁
- 水合氯醛
硫酸镁
- 给药途径不同可产生不同药理效应
- 口服给药：泻下、利胆作用
- 注射给药：抗惊厥（骨骼肌松弛）、降压作用
- ✅ 缓解子痫、破伤风等惊厥；高血压危象的救治
- 抗惊厥作用机制
- Mg²⁺、Ca²⁺化学性质相似，有相互竞争作用
- ↓
- 干扰运动神经末梢突触前膜ACh释放
- ↓
- 阻滞神经肌肉接头传递，产生箭毒样肌松作用
思考题
- 苯妥英钠的药理作用、临床应用与主要不良反应是什么？为什么需要做血药浓度监测？
- 卡马西平的临床用途有哪些？
- 各型癫痫（大发作、小发作、局限性发作、持续状态）分别首选什么药？
- 抗癫痫药物的应用原则有哪些？