❤ 五、肺癌
最常见的恶性肿瘤之一，好发于40岁以上，男多于女
😭 （一）病因和发病机制
- 吸烟：焦油、尼古丁、3,4-苯并芘
- 空气污染：3,4-苯并芘
- 职业因素：铀、石棉、镍、砷
- 分子遗传学改变：癌基因（c-myc、k-ras）、抑癌基因（P53）
❤ （二）病理变化
根据大体、镜下表现可分类。
1. 大体
| 分型 | 起源部位 | 病理特点 | 比例 | 常见组织学类型 |
|---|---|---|---|---|
| 中央型 | 主支气管 叶支气管 | 癌块位于肺门部，形成包绕支气管的巨大肿块 | 60-70% | 鳞状细胞癌（最常见） 小细胞癌 |
| 周围型 | 肺段以下 | 靠近胸膜的肺周边形成孤立的结节状或球形的癌结节，直径2-8cm | 30-40% | 腺癌 |
| 弥漫型 | 末梢肺组织 | 粟粒大小的结节弥漫分布于肺组织内 | 2-5% | 腺癌（高分化） |
2. 镜下
| 组织学类型 | 年龄、诱因 | 大体类型 | 病理 | 免疫组化 | 预后 | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 腺癌 | 女性最多见类型 | 多为周围型（65%） | ①原位腺癌（无浸润、≤3cm） ②微浸润性腺癌（浸润灶直径≤0.5cm） ③浸润性腺癌（浸润灶直径＞0.5cm） ①高分化腺癌（BAC，别称支气管肺泡癌，高级别模式如微乳头状、实性、筛状或复杂腺状＜20%） ②中分化腺癌 ③低分化腺癌：>20% 瘢痕癌：伴明显纤维化的癌 | - | 预后比鳞癌差，位于胸膜下，常累及胸膜 血行转移率高于鳞癌 | |
| 鳞状细胞癌 | 老年男性 吸烟史 | 多为中央型（80-85%） | ①角化型(角化珠、细胞间桥) ②非角化型(无角化珠、无细胞间桥) ③基底细胞型(细胞小，胞质少，细胞呈栅栏样排列) | keratin阳性 | 生长缓慢 淋巴结转移转移晚 | |
| 神经内分泌癌 | 小细胞癌 | 中老年男性 吸烟史 | 多为中央型，形成巨块 | 小细胞神经内分泌癌，起源于支气管黏膜上皮的 Kulchitsky 细胞，又称燕麦细胞癌；癌细胞小，圆形或卵圆形，似淋巴细胞但体积较大，也可呈梭形、燕麦形，胞质少似裸核，呈弥漫分布或片状、条索状排列；有时围绕小血管形成假菊形团结构 | NSE、CgA、Syn、Leu7阳性 | 恶性度最高，生长迅速，血行转移早，放化疗敏感 |
| 大细胞癌 | - | 多为中央型 | 癌细胞体积大，胞质丰富，淡染，也可呈颗粒状或透明 | - | 恶性度高 分化差 早期发生转移 | |
| 其他 | 腺鳞癌 | 肉瘤样癌 | 类癌（预后好） | 唾液腺癌 |
组织学分型按 2015 年 WHO 分类，基本类型包括腺癌、鳞状细胞癌、大细胞癌、神经内分泌癌、鳞腺癌等。其中神经内分泌癌是上位类目，含小细胞癌与类癌。
3. 两个特殊概念
| 概念 | 类型 | 定义 |
|---|---|---|
| 早期肺癌 | 中央型早期肺癌 | 发生于段支气管以上的大支气管；癌组织仅局限于管壁内生长，未侵及肺实质，且无局部淋巴结转移；包括腔内型和管壁浸润型（不突破外膜） |
| 早期肺癌 | 周围型早期肺癌 | 发生于小支气管；在肺组织内呈结节状，肿块直径 <2cm，无局部淋巴结转移（预后较好） |
| 隐性肺癌 | —— | 肺内无明显肿块，影像学检查阴性，而痰细胞学检查癌细胞阳性，手术切除标本经病理检查证实为支气管黏膜原位癌或早期浸润癌，而无淋巴结转移 |
中央型肺癌早期形态：病变支气管壁可弥漫增厚，或形成息肉状、乳头状肿块突向管腔，致管腔狭窄或闭塞；后期向周围肺组织浸润扩展，形成包绕支气管的巨大肿块。
肺腺癌分类标准：
- 原位腺癌（AIS）：局限性，肿瘤细胞沿肺泡壁呈鳞屑样生长，无间质、血管或胸膜浸润的小腺癌（≤3cm）；
- 微浸润性腺癌（MIA）：孤立性，以鳞屑样生长方式为主且浸润灶 ≤0.5cm 的小腺癌（≤3cm）；
- 浸润性腺癌：浸润灶 >0.5cm。
❤ （三）扩散和转移
- 直接蔓延：
- 中央型→心包、周围血管、对侧肺，脊柱
- 周围型→胸膜胸壁，胸膜腔
- 血道转移：脑、肾上腺、骨
- 淋巴道转移：支气管旁、肺门淋巴结
- 上腔静脉综合征
- 副肿瘤综合征：类癌综合征，肺骨关节病（最经典），肌无力综合征，类 Cushing 综合征。
（四）临床症状
早期症状不明显；中晚期可见咯血（显著）、咳嗽、痰中带血、胸痛。
- 侵入纵隔压迫上腔静脉，导致面颈部水肿和颈胸部静脉曲张，引起上腔静脉综合征（直接蔓延所致）；
- 侵犯交感神经链，导致病侧眼睑下垂、瞳孔缩小，引起 Horner 综合征；肺尖部肿瘤还可侵犯臂丛神经；
- 压迫支气管可引起远端肺组织萎缩或肺气肿；
- 合并感染可引发化脓性炎或肺脓肿；
- 引起副肿瘤综合征：小细胞癌能分泌大量 5-羟色胺，引起类癌综合征；
- 肺性骨关节病、肌无力综合征、类 Cushing 综合征。
❤ （五）预后
可直接蔓延和扩散；淋巴道转移出现早，首先转移到支气管旁、肺门淋巴结；血道转移可至脑、肾上腺、骨。死亡率为恶性肿瘤最高，预后大多不良，需早诊断早治疗。
补充：非小细胞肺癌分子分型及靶向检测
非小细胞肺癌常见的突变基因及比例：EGFR 约 28%、KRAS 约 6%、EML4-ALK 约 5.6%、ROS1 约 2%。
- EGFR：突变型患者对酪氨酸激酶抑制剂敏感；
- KRAS：是 EGFR 信号通路上的关键基因，突变患者可接受 KRAS 抑制剂；
- EML4-ALK：基因突变检测；
- ROS1：基因重排及 c-MET 扩增检测。