抗心绞痛药（Antianginal drugs）
一、😊概述
心绞痛：因冠状动脉供血不足引起心肌急剧的、暂时的缺血、缺氧所导致的心前区剧痛症候群。临床表现：阵发性胸骨后压榨性疼痛并向左上肢放射。
冠状动脉的特点：
- 在心内膜下层分支成网（易发生心内膜下缺血）。
- 收缩时 → 强烈压迫 → 冠脉血流急剧 ↓↓；舒张时 → 血管压力 ↓↓ → 血流急剧 ↑↑。
- 收缩期供血少 —— 1/4；舒张期供血多 —— 3/4。
- 心率加快 → 心动周期缩短（主要是舒张期缩短）→ 冠脉血流量↓。
病理生理基础：冠状血管病变（尤其是动脉粥样硬化）→ 心肌 O₂ 的供需失去平衡（供 O₂ ↓/需 O₂ ↑）→ 心肌暂时性缺血、缺氧 → 乳酸、丙酮酸、组胺等代谢产物蓄积 → 刺激心肌传入神经末梢，引起疼痛。
因此，增加供氧、减少心肌耗氧量是缓解心绞痛的主要对策。
二、😊抗心绞痛药的作用机制
- 舒张血管、降低前后负荷、降低心率 → 耗氧↓。如硝酸酯类、β 受体阻断剂、钙拮抗剂等。
- 舒张冠脉，促进侧支循环/血流重分布 → 冠脉供血 ↑ → 供氧↑。如硝酸酯类。
- 抑制血小板聚集和血栓形成。
- 保护心肌细胞。如钙拮抗剂。
三、❤常用抗心绞痛药
（一）❤硝酸酯类 —— 硝酸甘油（Nitroglycerin）
体内过程：
- 舌下含服：通过口腔黏膜吸收，生物利用度可达 80%（口服 8%），且可避免「首过效应」。
- 不同类型心绞痛选用不同制剂。
药理作用：松弛平滑肌，以血管平滑肌最显著（尤其是静脉、冠脉）。
- 扩张外周血管，降低心肌耗氧量
- 小剂量：扩张静脉血管 → 回心血量 ↓ → 前负荷 ↓ → 心室壁张力 ↓ → 耗氧 ↓。
- 较大剂量：舒张动脉血管 → 后负荷 ↓，做功 ↓ → 耗氧 ↓。
- 扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注
- 选择性扩张较大的心外膜血管、输送血管、侧支血管。
- 对阻力血管的舒张作用较弱。
- 冠状动脉因粥样硬化或痉挛而发生狭窄时，缺血区的阻力血管因代谢产物的累积而处于舒张状态，非缺血区的阻力比缺血区大。用药后，输送血管、侧支血管扩张，血液在压力差的作用下流向缺血区，增加缺血区的血液供应。
- 降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺应性
- 内膜下血流容易受到心室壁肌张力、室内压的影响。
- 硝酸甘油可以舒张静脉 → 回心血量 ↓ → 室内压↓。
- 舒张动脉 → 心室壁肌张力 ↓ → 心外膜向内膜的有效灌注压↑。
- 保护缺血的心肌细胞，减轻缺血损伤
- 硝酸甘油释放 NO，促进内源性 PGI₂、降钙素基因相关肽的生成与释放 → 直接保护作用。
- 保护心肌、减轻缺血损伤、缩小梗死范围、改善心肌重构。
- 增强心肌的电稳定性，消除折返，改善传导，减少合并症。
- 抑制血小板聚集、黏附。
临床应用：
- 各类心绞痛：稳定型首选；急性心肌梗死者静脉给药。
- CHF：急性（静脉给药）、慢性（长效制剂 + 强心药）。
- 急性呼衰、肺动脉高压的治疗。
不良反应：
- 局部：面、颈部皮肤潮红；头晕、搏动性头痛；颅内压↑，眼压↑。
- 全身：BP ↓↓ → 反射性心悸 → 加重心绞痛；体位性低血压 → 晕厥；长期大剂量服用可致高铁血红蛋白血症。
- 耐受性：连续应用 2 w 左右可产生，停药 1~2 周可恢复，同类有交叉耐药性。
- 机制：尚不十分清楚。血管耐受 —— 反复用药致血管平滑肌细胞内 -SH 耗竭，NO 形成障碍；非血管机制（伪耐受）—— 血管内压力迅速下降，反射性兴奋交感神经，激活 RAS。
- 预防措施：避免大剂量给药和无间歇给药；补充 -SH 供体，合理调配饮食。
（二）❤β 受体阻断药 —— 普萘洛尔
药理作用：
- 降低心肌耗氧量：阻断 β₁ 受体，使心肌收缩力减弱，心率减慢，血压降低 → 耗氧 ↓。
- 改善心肌缺血区供血：阻断冠脉血管 β₂ 受体，使非缺血区收缩而缺血区扩张，血液流向缺血区，供氧 ↑；心率 ↓，舒张期相对延长，有利于血流从心外膜血管流向心内膜，供氧↑。
- 改善心肌代谢：促进氧在组织中与血红蛋白分离 → 组织供氧 ↑；改善缺血区对葡萄糖的摄取，使缺血区的乳酸产生 ↓；抑制脂肪酶活性，脂肪分解 ↓；保护缺血区细胞线粒体的结构和功能。
临床应用：
- 稳定性心绞痛（尤其是对硝酸酯类不敏感和疗效差的，对伴有心律失常和高血压者尤为适用）。
- 不稳定型心绞痛 —— 慎用。
- 变异型心绞痛——禁用。
- 注：有效量个体差异较大，应从小剂量开始；久用停药时，应逐渐减量，否则会加剧心绞痛的发作或心梗。
不良反应：
- 心脏功能抑制，心动过缓、低血压（严重心功能不全者禁用）。
- 支气管哮喘、慢阻肺患者禁用。
- 禁用于血脂异常的患者。
（三）❤钙通道阻滞药
临床上用于预防和治疗心绞痛的常用药，具有阻滞心肌细胞和平滑肌细胞的 L 型 Ca²⁺ 通道、抑制 Ca²⁺ 内流的作用，因此也具有降血压和抗心律失常的作用。
药理作用：
- 扩张外周血管，降低心肌耗氧量：阻滞 L 型钙通道，使心肌收缩力 ↓、心率 ↓ → 耗氧 ↓；血管平滑肌松弛，血管扩张 → 心脏负荷 ↓ → 耗氧 ↓。
- 扩张冠脉血管，改善缺血区供血：对冠脉中较大的输送血管及阻力小血管均有扩张作用（特别是对痉挛状态的血管，有显著的解除痉挛作用），增加缺血区的血液灌注。
- 保护缺血的心肌细胞：缺血 → 细胞膜对 Ca²⁺ 通透性 ↑，Ca²⁺ 内流 ↑、排出 ↓ → Ca²⁺ 在细胞内聚集 → 钙超载 → 线粒体肿大 → 心肌细胞损害；钙拮抗药抑制胞外 Ca²⁺ 内流，减轻钙超载而保护心肌细胞。
- 抑制血小板的聚集：阻滞 Ca²⁺ 内流，降低血小板内 Ca²⁺ 浓度，抑制血小板聚集。
临床应用：
- 对冠脉痉挛所致的变异性心绞痛最有效（强大的扩张冠状动脉作用），也用于稳定型及不稳定型心绞痛。
- 伴有哮喘和阻塞性肺病的患者更合适（松弛支气管平滑肌）。
- （硝苯地平）较少诱发心力衰竭。
- 对心肌缺血伴有外周血管痉挛性疾病的患者适用。
各药特点：
| 药物 | 特点 |
|---|---|
| 硝苯地平 | 扩张冠状动脉、外周小血管的作用强；对变异型心绞痛效果最好，对伴有高血压的患者尤为适用 |
| 维拉帕米 | 扩张冠状动脉作用较弱，变异型心绞痛一般不单用此药；用于伴心律失常的不稳定/稳定型心绞痛；禁用于伴心衰、窦房结或明显房室传导阻滞的心绞痛患者；疗效近似普萘洛尔，与 β 受体阻断药合用起协同作用，但两药合用会抑制心肌收缩力和传导系统（慎用） |
| 地尔硫䓬 | 扩张冠脉作用较强，对周围血管扩张作用较弱；用于冠脉痉挛所致变异型心绞痛 |
（四）😊其他抗心绞痛药 —— 尼可地尔（Nicorandil）
首个用于临床的 ATP 敏感的 K⁺ 通道开放剂。
药理作用：
- 激活血管平滑肌细胞膜的 K⁺ 通道，促进 K⁺ 外流，使细胞膜发生超极化。
- 抑制 Ca²⁺ 内流，释放 NO。
- 共同使血管平滑肌松弛，冠脉血管扩张，供血增加，减轻 Ca²⁺ 超载对细胞的损害。
临床应用：多用于变异型心绞痛和慢性稳定型心绞痛；不易产生耐受。
四、😊三类抗心绞痛药作用比较
| 项目 | 硝酸酯类 | 普萘洛尔 | 硝苯地平 | 维拉帕米 |
|---|---|---|---|---|
| 收缩力 | 反射性 ↑ | ↓ | 反射性 ↑ | ↓ |
| 心率 | 反射性 ↑ | ↓ | 反射性 ↑ | ↓ |
| 心室前负荷 | ↓ | ↑ | ↓ | —— |
| 心室后负荷 | ↓ | —— | ↓ | —— |
| 侧支循环 | ↑ | ↑ | ↑ | ↑ |
| 耗氧 | ↓ | ↓ | ↑ | ↓ |
五、😊联合用药
- 硝酸酯类 + β 受体阻断药：协同降低耗氧量；β 受体阻断药可取消硝酸甘油所致的反射性心率 ↑；硝酸甘油可缩小 β 受体阻断药所致的心室容积扩大、外周阻力 ↑。
- 硝酸酯类 + CCB：扩血管作用增加；硝酸酯类主要作用于静脉，CCB 主要扩张小动脉，且有较强的扩张冠脉作用。
- β 受体阻断药 + CCB：如硝苯地平 + 普萘洛尔。