镇痛药

表格

镇痛药（Analgesics）

目的与要求（教学大纲 · 镇痛药，2 学时）

一、镇痛药的概念、意义与分类。

二、阿片生物碱

• 掌握：吗啡（Morphine）来源、体内过程；镇痛、镇咳、呼吸抑制、兴奋平滑肌作用；对循环功能的影响；用于对其它镇痛药无效的急性疼痛和心源性哮喘；镇痛作用原理；阿片受体；易成瘾、严格控制使用；急性中毒与解救；禁忌证及应用注意事项。
• 掌握：可待因（Codeine）——作用与体内过程特点，主要用于镇咳。

三、人工合成镇痛药

• 掌握：基本结构大多与吗啡有一定相似性；均为阿片受体激动剂。
• 掌握：哌替啶（Pethidine）——镇痛、镇静、呼吸抑制和平滑肌兴奋作用（作用比吗啡弱）；体内过程特点；为最常用的吗啡代替品；成瘾性、不良反应和应用注意。
• 熟悉：美沙酮、喷他佐辛、芬太尼、二氢埃托啡等的作用特点、临床应用和不良反应；其他镇痛药曲马朵、布桂嗪。
• 了解：延胡索乙素和罗通定——镇痛作用比哌替啶弱，伴有镇静作用；用于慢性持续性疼痛，无成瘾性。

四、阿片受体拮抗剂：纳洛酮和纳曲酮。

附：癌痛的镇痛治疗。

说明：本篇分级按大纲图片的划线判读——细斜体处依用户指认（镇痛镇咳呼吸抑制兴奋平滑肌＝掌握，镇痛作用比哌替啶弱＝熟悉，曲马朵布桂嗪＝了解）。

一、😊概述

（一）😊疼痛与镇痛药

• 疼痛：一种复杂的主观感觉，是机体受到伤害后发出的一种保护反应，常伴有不愉快的、甚至是痛苦的情绪反应，剧烈的疼痛甚至可引起休克。
• 镇痛药：作用于中枢，提高痛阈；减弱、减轻对疼痛的感受和反应；作用强大；不影响其他感觉和意识；易成瘾；确诊前慎用。

（二）😊与局麻药、全麻药的比较

药物	作用部位	意识	其他感觉及运动
局麻药	局部	清楚	局部感觉减弱
全麻药	中枢（吸收后）	丧失	丧失
镇痛药	中枢（吸收后）	清楚	不影响

（三）😊疼痛的分类与传导递质

• 分类：快痛、慢痛。
• 部位：躯体痛、内脏痛、神经痛。
• 传导痛觉的快递质：谷氨酸；传导痛觉的慢递质：P 物质（SP）。

（四）😊镇痛药（广义）与分类

镇痛药（广义）：

• 阿片类镇痛药（吗啡） —— 作用 CNS（成瘾，麻醉镇痛）
• 人工合成镇痛药（度冷丁等）
• 解热镇痛药 —— 作用外周（镇痛弱）
• 局麻药
• 抗抑郁药
• 缓解特殊疼痛的药等（如卡马西平等）

镇痛药分类（按作用机制）：

• 阿片受体激动药
• 部分激动药
• 其它镇痛药

二、😊阿片受体激动药

阿片是罂粟科植物罂粟未成熟蒴果浆汁的干燥物，含有 20 多种生物碱，如吗啡、可待因和罂粟碱。

（一）❤吗啡（Morphine）（掌握）

1.😊结构与构效关系

• N–甲基哌啶环、环 A 的酚羟基（3 位）和环 C 的醇羟基（6 位）对镇痛作用甚为重要。
• 烯丙基取代 → 拮抗药。

2.😊体内过程

• 吸收：口服吸收快，但首关消除明显，脂溶性低，生物利用度低（25%），故常用注射给药。
• 分布：全身（尤其肺、肝、肾、脾）；仅少量通过血脑屏障（镇痛强大）；可通过胎盘、乳腺屏障。
• 代谢：主要在肝内与葡萄糖醛酸结合，生成吗啡-6-葡萄糖醛酸（活性增强）。
• 排泄：由肾脏排泄。

3.❤作用机制

• 阿片受体
  • 存在：
    • μ：镇痛强，但成瘾
    • δ：镇痛镇静
    • κ：主要内脏痛，产生欣快
  • μ 受体除介导镇痛外，还介导镇静、依赖性、呼吸抑制与缩瞳。
  • 阿片类药物与受体的亲和力 ∝ 镇痛效应
  • 阿片受体在中枢和外周分布广泛（下丘脑，中脑导水管周围灰质，边缘系统，蓝斑核和脊髓背角区）
• 内阿片肽（内源性活性物质）：脑啡肽（甲硫氨酸、亮氨酸脑啡肽）、内啡肽（β 内啡肽、强啡肽）
  • 兼具神经递质、神经调质、神经激素三重身份，与其他递质共存，调节痛觉、神经内分泌、心血管活动及免疫反应。
• 抗痛系统：阿片受体与内源性活性物质在体内构成「抗痛系统」或「抗伤害系统」。
• 镇痛机制还包括抑制腺苷酸环化酶、促进 K⁺ 外流、减少 Ca²⁺ 内流，使突触前递质释放减少、突触后膜超极化。

作用与机制

脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室导水管周围灰质的阿片受体----强大的镇痛作用
边缘系统、蓝斑核阿片受体镇静、情绪反应
中脑盖前核阿片受体---缩瞳
延脑孤束核阿片受体---镇咳、呼吸抑制、中枢交感张力降低
脑干极后区、孤束核、迷走神经背核、以及肠肌本身阿片受体—胃肠功能

4.❤药理作用与应用

三镇一抑制

（1）❤中枢神经系统（CNS）

① 镇痛、镇静

• 机制：镇痛——激动脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质的阿片受体；镇静——可能激活边缘系统、蓝斑核的阿片受体。
• 特点
  1. 强，高度选择性；
  2. 持久，＞ 4 hr；
  3. 各种痛有效，尤其持续性钝痛（比锐痛好）
  4. 伴镇静 → 紧张情绪 ↓；
  5. 欣快感。
• 应用：其他镇痛药无效的各种剧痛（术后、严重创伤、心梗、癌症等）。
• 注意
  1. 诊断明确
  2. 控制用药
  3. 有些痛禁用（颅脑损伤、分娩痛、有 Bp ↓、哺乳期妇女）
  4. 内脏绞痛（胆、肾）＋解痉药阿托品

② 抑制呼吸

• 特点
  1. 小剂量：呼吸变慢变深（降低中枢对 CO₂ 的敏感性）
  2. 大剂量：呼吸慢而浅、死因（抑制脑桥和延脑呼吸调节中枢）
• 应用：治疗心源性哮喘。

治疗心源性哮喘的原理

降低呼吸中枢对 CO₂ 的敏感性
镇静
扩血管，减轻心脏负荷。

心源性哮喘的恶性循环

急性左心衰竭 → 心输出量减少 → 心室腔内残余血量增多 → 肺淤血、肺水肿 → 血中 CO₂ 分压升高 → 呼吸中枢过度兴奋 → 喘息状态。

• 注意
  1. 综合疗法
  2. 昏迷、休克、严重肺部疾患或痰液过多禁用。

③ 镇咳

• 激动延髓孤束核阿片受体 —— 抑制咳嗽中枢。
  1. 强力镇咳：肺出血、肋骨骨折。
  2. 有痰禁用。

④ 催吐（常见副作用）

• 激动延髓催吐化学感受区的阿片受体 → 恶心、呕吐。

⑤ 缩瞳

• 激动中脑盖前核的阿片受体，兴奋动眼神经，使瞳孔括约肌收缩。
• 针尖样瞳孔 —— 中毒指征。

⑥ 抑制某些激素释放

• 促性腺激素释放激素（GnRH）
• 促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）

（2）😊外周 —— 平滑肌

1. 胃肠：止泻、便秘。
   • 胃排空 ↓、肠推进 ↓（蠕动 ↓、张力 ↑）
   • 消化液分泌 ↓
   • 中枢 ↓ → 排便反射迟钝
   • 用于急慢性腹泻（① 酊剂 ② 感染＋抗菌药）
2. 血管：扩张。
   • 全身血管：治疗量 → 体位性低血压；中毒量 → Bp ↓（呼衰 → 循环衰竭）。
   • 颅内血管扩张（CO₂ ↑）→ 颅内压 ↑ —— 颅脑损伤禁用。
3. 平滑肌：收缩。
   • 促组胺释放
     • 支气管：大剂量诱发或加重哮喘（哮喘禁用）
     • 胆道：oddi括约肌收缩 → 压力 ↑，＋解痉药阿托品（吗阿合剂）
     • 膀胱括约肌收缩 → 排尿困难
     • 子宫对催产素的反应 ↓ → 产程 ↑ —— 分娩痛禁用
4. 免疫系统 → 抑制

5.不良反应

1. 治疗量：眩晕、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、呼吸抑制等。
2. 慢性中毒：耐受性和成瘾性（戒断症状）：停药期间戒断症状严重（躯体和精神）
   • 受体脱敏
   • 成瘾的治疗——停药 7 天脱毒，常用替代疗法帮助脱瘾（可用成瘾轻的美沙酮、二氢埃托啡等，连续 6~7 天替代递减法，基本脱毒）。
3. 急性中毒（量大）
   • 表现：昏迷、针尖样瞳孔（诊断意义）、呼吸抑制、BP ↓、尿少紫绀、体温 ↓（还包括尿潴留），最后死于呼吸麻痹。
   • 抢救：① 人工呼吸、给氧（需含CO₂）；② 吗啡拮抗药 —— 纳洛酮（逆转呼吸中枢抑制）；③ 其他：洗胃、支持疗法（输液和机械辅助呼吸）等。

美沙酮（methadone）

μ受体激动药，口服与注射同样有效
1、镇痛作用与吗啡相当。
2、耐受性、成瘾性发生慢，戒断症状略轻，且易于治疗，用于戒毒。
3、代替吗啡适用于各种剧痛。
禁用于分娩止痛，肺水肿中毒是主要死因

6.❤禁忌症

肺心病、心病、分娩止痛、哺乳妇女止痛、支气管哮喘、颅脑损伤。

（二）❤可待因（Codeine，甲基吗啡）（掌握）

• 作用：镇痛 1/10、镇咳 1/4；镇静不明显、欣快性和成瘾性弱。
• 用途：用于中等疼痛、剧烈无痰干咳及剧烈频繁咳嗽。
• 注意：可致依赖性，不宜持续应用。
• 口服易吸收，生物利用度约 60%。
• 复方磷酸可待因 —— 联邦止咳露。

（三）❤哌替啶（Pethidine/meperidine，度冷丁dolantin）（人工合成镇痛药）（掌握）

• 作用与吗啡相似。
• 特点
  • 弱，镇痛为吗啡 1/10，无中枢镇咳及止泻
  • 维持时间短（2~4 hr）
  • 口服可吸收，一般注射给药
  • 不影响产程，胎儿娩出前 2~4 hr 以上可用
  • 成瘾性小
  • 代谢物去甲哌替啶有中枢兴奋作用，中毒应配合抗惊厥药
  • 完整作用谱为镇静、呼吸抑制、平滑肌兴奋，仅无镇咳与止泻作用
• 用途
  • 吗啡的人工合成代用品，用于镇痛、心哮；分娩早期的镇痛（用于1h之内或4h以外）
  • 麻醉前给药、人工冬眠
• 不良反应：与吗啡相似；成瘾性轻，仍须控制使用；中毒解救同吗啡。
• 禁忌症：同吗啡。

（四）😊其他镇痛药（熟悉，罗通定/延胡索乙素为了解）

药物	影响受体	特点	用途	不良反应
芬太尼	激动剂（短效）	强（吗啡的 100 倍）	麻醉辅助用药，静脉复合麻醉；和氟派利多联用于神经阻滞镇痛	眩晕、恶心呕吐、胆道括约肌痉挛、大剂量致肌肉僵直、呼吸抑制
美沙酮	激动剂	强、成瘾慢	剧痛、治疗吗啡的成瘾	恶心呕吐、便秘、口干、淋巴细胞数增多、血浆白蛋白与糖蛋白升高、催乳素升高；用途含海洛因脱毒
二氢埃托啡	激动剂	成瘾性较吗啡轻	替代疗法帮助脱瘾；用于急性重度疼痛的镇痛	—
镇痛新（喷他佐辛）	部分激动剂	弱、成瘾小、Bp ↑ 个体差异大；激动κ，弱拮抗μ	慢性疼痛（注：非麻醉管理药品）；无依赖性，欣快感	嗜睡、眩晕、出汗、恶心、轻微头痛、血压升高、心率增快、焦虑、幻觉；不能作为理想的吗啡替代品

大纲要求了解的药物

罗通定：与阿片受体无关，镇痛作用弱，用于慢性钝痛。
延胡索乙素：镇痛作用比哌替啶弱，伴有镇静作用，用于慢性持续性疼痛，无成瘾性。
曲马朵、布桂嗪：其他镇痛药，大纲列为了解，课件未展开。

三、😊癌痛镇痛三阶梯疗法

对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据癌症病人疼痛程度和原因适当选择相应的镇痛药。

• 轻度疼痛：解热镇痛抗炎药（阿司匹林、布洛芬、消炎痛栓剂等）
• 中度疼痛：弱阿片类（可待因等）
• 重度疼痛：强阿片类（吗啡、度冷丁等）

用药过程中：

• 尽量选择口服给药途径；
• 有规律按时给药，而不是按需（只在痛时）给药；
• 剂量个体化；
• 需要时可加辅助药物，如解痉药、精神治疗（抗抑郁药或抗焦虑药），还可采用针灸止痛，严重骨肿疼痛尚可采用放射治疗。

四、❤阿片受体阻断药 纳洛酮（Naloxone）（阿片受体拮抗剂：纳洛酮和纳曲酮）

• 药理作用：对阿片受体的阻断作用强度依次为 μ ＞ κ ＞ δ 受体。
• 临床应用：用于麻醉性镇痛药急性中毒，或术后因阿片类药物引起的中枢抑制的拮抗；对脑梗死、急性乙醇中毒、镇静催眠药中毒也有一定疗效；吸毒成瘾者的鉴别诊断
• 不良反应：个别病人可出现恶心、呕吐，多发生于用药后 5 min，为一过性。
• 肌注可引发严重戒断症状，故可用于阿片成瘾者的鉴别诊断。

思考题

1. 吗啡镇痛作用的特点是什么？试述其机理。
2. 总结吗啡的其他作用和机理。
3. 吗啡能否用于分娩镇痛？
4. 吗啡成瘾后，如停药产生戒断症状，试述其戒断症状产生的机理。
5. 吗啡急性中毒的症状有哪些表现？如何抢救？
6. 可待因的作用比吗啡弱，是否没有成瘾性和呼吸抑制作用？
7. 哌替啶（度冷丁）的作用和应用有哪些特点？
8. 何药现已作为非麻醉品应用？

🔗 相关笔记

• 中枢药物总论 —— 中枢递质基础（内阿片肽、P 物质与痛觉传导）
• 镇静催眠药 —— 中枢抑制药的作用与成瘾性对照
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• 依赖性 —— 阿片类药物的成瘾性
• 成瘾行为 —— 依赖性的心理与行为表现