局部麻醉药（Local Anesthetics）
目的与要求（教学大纲 · 局部麻醉药，1 学时）
一、局部麻醉药的概念、常用局部麻醉药的化学结构和使用方法、影响局部麻醉药作用的因素。
二、局部麻醉药的作用：局麻作用及其机理，中枢作用及对心血管的作用。
三、普鲁卡因（procaine）的局部作用和吸收作用、临床用途及不良反应；丁卡因（tetracaine）、利多卡因（lidocaine）等的作用特点及应用；布比卡因、罗哌卡因等。
分级读法：下划实线为掌握，下划虚线为了解，无划线为熟悉。
- 掌握：局麻作用及其机理；中枢作用及对心血管的作用；普鲁卡因；丁卡因、利多卡因。
- 熟悉：局部麻醉药的概念、使用方法、影响因素；布比卡因、罗哌卡因。
- 了解：常用局部麻醉药的化学结构。
一、😊概念
局部麻醉药（local anesthetic），简称局麻药：局部应用于神经末梢或神经干，能可逆地阻断神经冲动的产生和传导，在意识清醒的条件下引起有关神经支配的部位出现暂时性、可逆性感觉丧失的药物。
二、😭化学结构
基本结构由三部分组成：芳香环 —— 中间链 —— 胺基团。芳香环为亲脂性部分，胺基团为亲水性部分。
| 类别 | 中间链 | 代表药物 |
|---|---|---|
| 酯类 | 具 —COO— 基团 | 普鲁卡因、丁卡因 |
| 酰胺类 | 具 —CONH— 基团 | 利多卡因、布比卡因、罗哌卡因、依替卡因（Etidocaine） |
结构与性质的关系：
| 项目 | 酯类 | 酰胺类 |
|---|---|---|
| 毒性 | 相对大 | 相对小 |
| 治疗指数 | 低 | 较大 |
| 变态反应 | 多 | 不良反应发生少 |
| 代谢 | 由胆碱酯酶降解 | 由肝药酶代谢 |
三、❤局麻作用及其机理
（一）❤作用机制
- 阻滞神经细胞膜上的电压门控Na⁺通道→抑制膜兴奋性
- 过程：以非解离型进入神经细胞内→以解离型作用在细胞膜内表面→与Na⁺通道特异性结合位点结合→阻滞Na⁺通道
- 进入细胞（要求）：亲脂性、非解离型
- 阻滞通道（要求）：解离型
- 高浓度也阻断钾通道。
- 具有使用依赖性
- 频率依赖性：神经组织受到的刺激频率越高，开放的通道数目越多，受阻滞越明显，局麻作用越强。
- 电压依赖性
（二）❤局麻作用的表现
提高产生神经冲动所需的阈电位，抑制动作电位去极化上升的速度，延长不应期，甚至丧失兴奋性及传导性。
- 对任何神经都有阻断作用；高浓度时也抑制平滑肌和骨骼肌的活动。
- 对膜静息电位无明显影响，主要抑制动作电位。
- 具有使用依赖性（频率依赖性）。
作用特点：
| 单一神经 | 最敏感 | 神经纤维末梢、神经节、中枢神经系统的突触部位 |
|---|---|---|
| 神经纤维直径 | 细神经纤维比粗神经纤维更易被阻断 | |
| 髓鞘 | 无髓鞘的交感、副交感神经节后纤维在低浓度即可显效（较敏感） | |
| 有髓鞘的感觉和运动神经纤维需高浓度才能产生作用 | ||
| 混合神经 | 消失顺序 | 钝痛 → 锐痛 → 冷 、 温 、 触 、 压 → 运动 |
四、❤体内过程
| 吸收 | 药物剂量及浓度 | 血药峰值浓度（Cmax）与单位时间内注药剂量成正比；规定一次限量 |
|---|---|---|
| 给药途径 | 黏膜表面麻醉＞肋间注射＞皮下注射及皮内注射；静脉给药直接进入血液循环（不使用） | |
| 局麻药本身的性质 | 普-丁：使注射部位血管扩张，加快药物吸收 | |
| 罗-布：易与蛋白质结合，吸收速率减慢 | ||
| 合用缩血管药物 | 局麻药液中加入肾上腺素（的目的）：使局部血管收缩，延缓药物吸收、降低单位时间内血药浓度，从而延长作用时间并减少毒性作用 | |
| 禁忌：手指、脚趾以及阴茎等处使用局部麻醉药时禁忌加用肾上腺素，注药量也不能太多，以免血管收缩或受压而引起组织缺血坏死 | ||
| 分布 | 吸收入血的局麻药大部分与血浆蛋白结合，再分布于其他组织内； 蛋白结合率高的药物（罗-布）：不易透过胎盘屏障分布至胎儿（适合于分娩镇痛） | |
| 生物转化 | 酰胺类：主要在肝细胞内质网由微粒体酶（即肝药酶）代谢 | |
| 酯类：主要经血浆假性胆碱酯酶代谢 | ||
| 仅少量以原形经尿和粪便排泄 |
五、❤不良反应及防治
-
1. 毒性反应：局麻药剂量过高、误注入血管所致
- 中枢神经系统毒性（先于心脏毒性）：先兴奋后抑制（抑制性神经元更敏感）
- 表现：抑制性神经元首先被阻滞→兴奋症状（眩晕、惊恐、震颤、焦虑、神志错乱、阵挛性惊厥）→抑制（昏迷、呼吸衰竭状态）
- 处理：1）静脉注射地西泮可防止惊厥发作、2）维持呼吸重要
- 心血管系统：局麻药的 膜稳定作用 →降低心肌兴奋性
- 心肌收缩力减弱、传导减慢、小动脉扩张、血压降低，甚至休克
- 防治：1）以预防为主；2）静推脂肪乳抢救布比卡因中毒
- 中枢神经系统毒性（先于心脏毒性）：先兴奋后抑制（抑制性神经元更敏感）
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2. 变态反应：荨麻疹、支气管痉挛、喉头水肿等
- 酯类局麻药比酰胺类发生率高；酯类过敏者可改用酰胺类
-
神经状况。
-
血液 pH：pH 越高，非解离型越多，起效越快、阻滞越完善、时效延长。
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药物浓度。
-
血管收缩药（肾上腺素 1/20 万）：减慢作用部位吸收，降低血内药物浓度，延长作用时效，减少全身不良反应。
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比重、体积。
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病理状态：剂量增大 → 毒性发生。
-
时辰。
-
尿液 pH：pH 越高，重吸收越多。
-
Na⁺／Ca²⁺ 水平。
-
药物相互作用。
六、😊使用方法（给药方式）
| 方法 | 作用部位 | 适用手术 |
|---|---|---|
| 表面麻醉（Surface anesthesia） | 黏膜表面、神经末梢 | 眼（滴入）、鼻（涂敷）、咽喉（喷雾）、尿道手术（丁卡因、利多卡因等穿透性强者），不用普鲁卡因 |
| 浸润麻醉（Infiltration anesthesia） | 皮下或组织（沿手术切口分层注入） | 浅表小手术（普鲁卡因、利多卡因、布比卡因、罗哌卡因） 不用丁卡因（易入血） |
| 传导麻醉（Conduction anesthesia） | 神经干周围 | 四肢、口腔手术（普鲁卡因、丁卡因、利多卡因、布比卡因） |
| 蛛网膜下腔麻醉（Subarachnoidal anesthesia） | 腰椎蛛网膜下腔、脊髓神经根 | 下肢、腹部手术（普鲁卡因、丁卡因、利多卡因） |
| 硬膜外麻醉（Epidural anesthesia） | 硬脊膜外腔、脊髓神经根 | 范围广，多用于上腹部手术（普鲁卡因、利多卡因、丁卡因、罗哌卡因、布比卡因） |
| 区域阻滞 | 手术部位四周及底部 | 适用于：小囊肿、小肿块切除术 常用药：普鲁卡因、利多卡因、布比卡因 不用丁卡因（易入血） |
表面麻醉用于眼、鼻、咽喉、泌尿生殖道等黏膜表面，常用丁卡因、利多卡因。
七、❤常用局麻药
| | 酯类局麻药 | 酰胺类局麻药 | ||
|---|---|---|---|---|
| 代表药物 | 普鲁卡因 | 丁卡因 | 布比卡因、罗哌卡因 | 利多卡因 |
| 短时效、低效能 | 长时效、高效能 | 中时效、中效能 | ||
| 代谢途径 | 被血浆假性胆碱酯酶水解 | 在肝中被线粒体酶水解，肝功能受损减量 | ||
| 过敏反应 | 多见 | 少见 |
理化性质
| 普鲁卡因 | 丁卡因 | 利多卡因 | 布比卡因 | 罗哌卡因 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 理化性质 | |||||
| pKa | 8.9 | 8.4 | 7.8 | 8.1 | 8.1 |
| 脂溶性 | 低 | 高 | 中等 | 高 | 高 |
| 血浆蛋白结合率(%) | 5.8 | 76 | 64 | 95 | 94 |
| 麻醉性能 | |||||
| 相对效能 | 1 | 8 | 2 | 8 | 8 |
| 弥散性 | 弱 | 弱 | 强 | 中等 | 中等 |
| 毒性 | 弱 | 强 | 中等 | 中等 | 中等 |
特点应用
| 普鲁卡因 | 弱效、短时效，但较安全的常用局麻药，麻醉效能较弱，黏膜穿透能力很差 | 因毒性较小，常用于局部浸润麻醉；黏膜穿透力差，不用于表面麻醉和硬膜外麻醉 |
|---|---|---|
| 丁卡因 | 强效、长时效局麻药，黏膜穿透力强；毒性强 | 表面麻醉、神经阻滞、腰麻、硬膜外阻滞；一般不用于局部浸润麻醉 |
| 利多卡因 | 中等麻醉效能和时效的麻醉药，组织弥散性和黏膜穿透力都很好；中等毒性 | 各种局部麻醉，最适合神经阻滞、硬膜外麻醉 |
| 布比卡因 | 强效、长时程局麻药，血浆蛋白结合率高，很少透过胎盘；中等毒性 | 神经阻滞、腰麻、硬膜外阻滞，分娩镇痛；很少用于局部浸润麻醉 |
| 罗哌卡因 | 强效、长时程局麻药，对心脏毒性较低，血浆蛋白结合率高，适合于分娩镇痛 | 硬膜外阻滞，尤其适合产科镇痛 |
限量
| | 普鲁卡因 | 丁卡因 | 利多卡因 | 布比卡因 | 罗哌卡因 |
|---|---|---|---|---|---|
| 表面麻醉 | — | 慢 | 中等 | — | — |
| 局部浸润 | 快 | — | 快 | 快 | 快 |
| 神经阻滞 | 慢 | 慢 | 快 | 中等 | 中等 |
| 作用时间（小时） | 0.75-1 | 2-3 | 1-2 | 5-6 | 4-6 |
| 一次限量（mg） | 1000 | 40（表面麻醉） 80（神经阻滞） | 100（表面麻醉） 400（神经阻滞） | 150 | 150 |
（一）❤普鲁卡因（Procaine，奴佛卡因 Novocaine）
- 分类与性质：酯类、短效、脂溶性低、黏膜穿透力弱；毒性小，是常用的局麻药之一。
- 用途：浸润麻醉 0.5%~1%、传导麻醉、蛛网膜下腔麻醉、硬膜外麻醉 2% 及局部封闭。
- 时效：1–3 min 起效，维持 30–45 min；加肾上腺素维持时间可延长 20%。
- 代谢：代谢产物对氨苯甲酸（PABA）可对抗磺胺类药物的作用。
- 不良反应：有过敏反应，用药前应做皮试。
- 普鲁卡因过量可引起中枢神经系统和心血管系统反应，用药前应做皮试。
（二）❤丁卡因（Tetracaine，地卡因 Dicaine）
- 分类与性质：酯类局麻药；麻醉强度比普鲁卡因强 10 倍，毒性大 10~12 倍。
- 穿透力强，常用于表面麻醉。
- 时效：1–3 min 起效，维持时间长（2–3 h）。
- 注意：毒性大，不作浸润麻醉。
（三）❤利多卡因（Lidocaine）
- 应用最多的局麻药。
- 特点：快效、强效、长效，t₁/₂ 为 90 min，持续 1–2 h；穿透力强。
- 安全范围大：无扩张血管作用，对组织无刺激性。
- 用途：全能麻醉药，主要用于传导麻醉和硬膜外麻醉；可用于普鲁卡因过敏者。
- 抗心律失常作用：主要用于室性心律失常。
- 浓度：浸润麻醉采用 0.25
0.5% 溶液；表面麻醉、传导麻醉和硬膜外麻醉采用 12% 溶液。 - 注意：毒性作用大小与用药浓度有关；反复用药可产生快速耐受性。
（四）😊布比卡因（Bupivacaine，麻卡因 Marcaine）
- 分类：酰胺类局麻药。
- 作用：比利多卡因强 45 倍；持续时间长，可达 5~10 h。
- 用途：主要用于浸润、传导和硬膜外麻醉。
- 不良反应：严重的心脏毒性，尤其在酸中毒、低氧血症时。
（五）😊罗哌卡因（Ropivacaine）
- 对心肌毒性小。
- 有明显收缩血管作用，使用时无需加肾上腺素。
- 用途：硬膜外麻醉、臂丛阻滞和浸润麻醉。
- 对子宫胎盘血流无影响，可用于产科麻醉。
思考题
- 常用局麻药有哪些？利多卡因有哪些临床用途？
- 局麻药是如何产生局麻作用的？
- 在应用局麻药时注意些什么？如何预防局麻药的毒副作用？