抗精神失常药

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抗精神失常药（Agents against psychiatric disorders）

目的与要求（教学大纲 · 抗精神失常药，2 学时）

一、精神失常的概念和抗精神失常药的分类。（了解：概念；熟悉：分类）

二、吩噻嗪类：氯丙嗪（Chlorpromazine）

• 掌握：抗精神病、安定、镇静、镇吐作用；对体温调节的影响；作用机制；阻断多巴胺受体（D₂ 受体）、肾上腺素受体和 M 胆碱受体与其药理作用的关系；对内分泌的影响；加强中枢抑制药的作用；对心血管的影响。
• 熟悉：氯丙嗪的作用特点、用途和不良反应；临床应用和不良反应（锥体系症状等）。
• 熟悉：奋乃静、三氟拉嗪、氟奋乃静、泰尔登、氟哌啶醇、五氟利多。
• 掌握：舒必利、氯氮平、利培酮。

三、碳酸锂：抗躁狂作用、用途、不良反应及应用注意（熟悉）。

四、熟悉丙咪嗪、氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、西酞普兰等的抗抑郁作用、对脑内单胺类的影响、用途、不良反应及应用注意。

• 了解：其他抗抑郁症药。

五、其他抗抑郁药；抗焦虑药苯二氮䓬类（掌握）；丁螺环酮（了解）。

一、😊概述

（一）😊精神失常与药物分类

精神失常（Psychiatric disorders）：由多种原因引起的精神活动障碍，表现为思维、情感、知觉、智能、意志和行为诸方面的障碍。以思维障碍、情感障碍为最常见。

	精神分裂症（schizophrenia）	躁狂-抑郁症（心境障碍）	焦虑症
特征	思维、情感、行为不协调，精神活动与现实分裂	情感型精神病	反复发作焦虑不安、心悸、头晕、睡眠障碍、冷汗、甲亢、高血压等
可能机制	DA功能亢进	单胺类递质增多或降低	机制不明
类型	I型：阳性症状（幻觉、妄想等） II型：阴性症状（情感淡漠等）	躁狂症；抑郁症	-
药物	抗精神分裂药（antischizophrenic drug）或神经安定剂（neuroleptics）：氯丙嗪等	抗抑郁症药(antidepressant drug)：丙米嗪等 抗躁狂症药(antimanic drug)：碳酸锂等	抗焦虑症药（antianxiety drug）：苯二氮䓬类

• 精神分裂症：
  • 思维、情感、行为之间互不协调，精神活动脱离现实环境；临床表现为思维缺乏逻辑性、语言不连贯，并出现各种幻觉、妄想。
    • Ⅰ型以阳性症状（幻觉、妄想）为主
    • Ⅱ型以阴性症状（情感淡漠、缺乏主动性）为主。治疗以氯丙嗪为代表。
• 躁狂症：情感活动呈病态性高涨，表现为兴奋、多话、多动作，直至发生躁狂行为。
• 抑郁症：情绪低落、语言减少、消极厌世，甚至企图自杀。治疗以丙咪嗪为代表。
• 焦虑症：表现为紧张、焦虑、心悸、出冷汗、震颤及睡眠障碍等。治疗以安定为代表。

⁣‍⁣​‌‌​‌‌​‌​‌‌​‌‌​‌​‌‌‌​‌‌‌​​‌‌​​​‌​‌‌‌​‌​​​​‌‌​​‌​​‌‌‌​​‌‌​‌‌‌‌​​​​‌‌‌​​​​​‌‌‌‌​​​​‌‌​​‌​‌​‌‌​​​‌​​‌‌​‌‌‌​​​‌‌​‌‌‌​‌‌‌​‌​​⁣‌⁣精神失常类型	治疗药物	分类	代表药物
精神分裂症	抗精神病药	吩噻嗪类	氯丙嗪、奋乃静
		硫杂蒽类	氯普噻吨、氟哌噻吨
		丁酰苯类	氟哌啶醇、氟哌利多
		其他	氯氮平、五氟利多、舒必利
躁狂症	抗躁狂症药	—	碳酸锂、卡马西平、丙戊酸钠
抑郁症	抗抑郁症药	三环类抗抑郁症药	丙咪嗪、阿米替林
		NA摄取抑制药	地昔帕明、马普替林
		5-HT摄取抑制药	氟西汀、帕罗西汀
		其他	曲唑酮、米安舍林
焦虑症	抗焦虑症药	苯二氮䓬类	—

二、😊抗精神病药（Antischizophrenia drugs）

• 又称神经安定药（Neuroleptic drugs），主要用于治疗精神分裂症和躁狂症。

（一）😊多巴胺通路、发病机制与药物分类

多巴胺系统功能亢进学说：

通路	解剖	生理功能	受体亚型
黑质-纹状体（Nigrostriatal）	黑质 → 纹状体	锥体外系运动的高级中枢	D₁、D₅（D₁ 样）；D₂、D₃（D₂ 样）
中脑-边缘（Mesolimbic）	顶盖 — 伏隔核和嗅结节	调节精神活动（控制情绪反应，认识、思想、感觉、理解、推理等）	D₂、D₃、D₄（D₂ 样）
中脑-皮质（Mesocortical）	顶盖 — 大脑皮层	调节精神活动	D₂、D₃、D₄（D₂ 样）
结节-漏斗（Tuberoinfundibular）	弓状核和室周核、漏斗核和正中隆起	调控垂体激素的分泌	D₂

作用机制：

1. 阻断中脑-边缘和中脑-皮质通路的多巴胺 D₂ 样受体；
2. 阻断中枢 5-HT 受体 —— 新型（非经典型）抗精神病药，如氯氮平、利培酮。

抗精神失常药可阻断多种受体。

药物分类：吩噻嗪类（Phenothiazines）、硫杂蒽类（Thioxanthenes）、丁酰苯类（Butyrophenones）及其他药物（非经典型）。

（二）❤氯丙嗪（Chlorpromazine，冬眠灵 Wintermin）

1.😊吩噻嗪类的结构与常用药

由硫、氮原子联结两个苯环（称为吩噻嗪母核）的一类化合物。国内临床常用的有氯丙嗪（1952 年，法国）、氟奋乃静及三氟拉嗪等，以氯丙嗪应用最广。

类别	药物（取代基）
二甲胺类	氯丙嗪（R₁ = —(CH₂)₃N(CH₃)₂，R₂ = —Cl）
哌嗪类	奋乃静、氟奋乃静（R₂ = —CF₃）、三氟拉嗪（R₂ = —CF₃）
哌啶类	硫利达嗪（R₂ = —SCH₃）

2.😊体内过程

• 脂溶性高
• 吸收：口服不规则，多 im。
• 分布：全身，尤脑内浓度高（约为血药浓度的 10 倍）。
• 代谢：肝脏。
• 排泄：肾脏。
• 容易蓄积于脂肪组织；个体差异大，应个体化给药。

3.❤药理作用

（1）❤中枢神经系统

① 抗精神病作用

• 对中枢有较强的选择性抑制作用（又称神经安定作用）；有耐受性
• 控制兴奋躁动，消除幻觉、妄想、恢复理智等；无耐受性。
• 对抑郁无效，甚至可使抑郁加剧；一般需连续用药 6 周～6 个月才充分显效。

氯丙嗪抗精神病作用机制

② 镇吐作用

• 特点：A 作用强大；B 对刺激前庭引起的呕吐无效（晕动症）关联东莨菪碱；C 抑制呃逆。
• 机制：小剂量阻断延髓催吐化学感受区的 D₂ 受体；大剂量直接抑制呕吐中枢。

③ 对体温调节的影响

• 机制：抑制下丘脑体温调节中枢，使体温调节失灵。
• 特点：A 体温随环境温度改变；B 不仅降低发热者的体温，也能降低正常人体温（不同于解热镇痛药）。
  ④加强中枢抑制药的作用

（2）❤自主神经系统作用

• 阻断 α 受体（较强）
  • 致血管扩张、血压下降，但可因连续用药产生耐受性，且有较多副作用，故不适用于高血压的治疗。
• 阻断 M 受体（较弱）
  • 作用较弱，可引起口干、便秘、视物模糊

（3）😊对内分泌系统的影响

• 抑制催乳素抑制因子 → 催乳素 ↑ → 乳房肿大、泌乳；月经紊乱、延迟排卵。
• 抑制促性腺激素（FSH、LH），排卵延迟、月经延长，性功能↓
• 生长激素↓，可试用于治疗巨人症。
• 阻断结节-漏斗 D₂ 受体还使糖皮质激素释放减少。

4.❤临床应用

1. 精神分裂症
   • 主要用于Ⅰ型精神分裂症的治疗。
   • 对Ⅱ型精分症（情感淡漠、主动性缺乏）无效，甚至加重病情。
   • 对各种器质性精神病和症状性精神病的兴奋、幻觉和妄想症状也有效，但剂量要小，症状控制后须立即停药。
2. 呕吐和顽固性呃逆
   • 对多种药物（强心苷、吗啡、四环素等）及疾病（尿毒症、恶性肿瘤）引起的呕吐有显著止吐作用。
   • 对顽固性呃逆也有显著疗效。
   • 但对晕动症（晕车、船）引起的呕吐无效 → 由前庭刺激引起，应用抗组胺药止呕。
3. 低温麻醉与人工冬眠
   • 氯丙嗪加物理降温（冰袋、冰浴）可用于低温麻醉。
   • 人工冬眠
     • 冬眠合剂 = 氯丙嗪 + 异丙嗪 + 哌替啶（度冷丁）。
     • 人工冬眠 → 体温 ↓、基础代谢 ↓、组织耗氧量 ↓ → 提高机体对缺氧的耐受力、减轻机体对伤害性刺激的反应。
   • 应用：严重创伤、感染性休克、高热惊厥、中枢性高热及甲状腺危象等辅助治疗。
4. 加强中枢抑制药的作用
   加强催眠药、镇痛药的作用

5.❤不良反应

1. 常见不良反应
   • 中枢症状：嗜睡、淡漠、无力。
   • M 受体阻断效应：口干、便秘、视力模糊、眼压升高、无汗。
   • α 受体阻断效应：鼻塞、血压下降、体位性低血压及反射性心悸。

氯丙嗪引起的血压下降能用肾上腺素急救吗？

不能。原因：氯丙嗪阻断 α 受体、保留了 β 受体作用，引起肾上腺素的血压翻转作用，使其升压转为降压。应用去甲肾上腺素。
麻黄碱可以，因为可以促进去甲的释放

2. 锥体外系反应
   • 急性锥体外系运动障碍（三种形式）：① 帕金森综合征（最常见）；② 静坐不能；③ 急性肌张力障碍。
     • 机制：氯丙嗪阻断黑质-纹状体 D₂ 受体，胆碱能神经功能相对占优势所致。
     • 治疗：中枢性抗胆碱药（安坦或东莨菪碱）。
   • 迟发生运动障碍（tardive dyskinesia, TD）：
     • 机制：DA 受体长期被阻断 → DA 受体向上调节，受体数目、敏感性 ↑，突触前膜 DA 释放 ↑。
     • 治疗：抗胆碱药反加重症状，可试用氯氮平治疗。
     • 除口-舌-颊刻板动作外，还可见广泛性舞蹈样手足徐动症。
   • 精神异常：一旦发生立即减量或停药。
   • 惊厥与癫痫：必要时加用抗癫痫药。
   • 过敏反应：皮疹、皮炎、微胆管阻塞性黄疸、粒细胞减少。
   • 心血管和内分泌系统反应。
   • 急性中毒：昏睡、血压下降至休克、心肌损害，昏迷至死。治疗：洗胃、对症处理、中枢兴奋药氯酯醒，严重者血透。

	帕金森症 Parkinsonism	静坐不能 Akathisia	急性肌张力障碍 Acute dystonia	迟发性运动障碍 Tardive dyskinesia
好发人群	中老年人	青中年人	青少年	老年
临床表现	呆滞、震颤、肌张力高、流涎等	坐立不安、反复徘徊等	面、舌、颈及背部肌肉痉挛等	口-舌-颊咀嚼肌刻板动作等
出现时间	药后5-30天	药后5-60天	药后1-5天	长期用药
机制	黑质-纹状体DA通路功能降低	黑质-纹状体DA通路功能降低	黑质-纹状体DA通路功能降低	DA-R上调
处理	停药，抗胆碱治疗(苯海索安坦、东莨菪碱等)	停药，抗胆碱治疗(苯海索安坦、东莨菪碱等)	停药，抗胆碱治疗(苯海索安坦、东莨菪碱等)	抗胆碱药无效还可能加重，可用氯氮平等

6.😊药物相互作用及禁忌

• 与其它中枢抑制药合用要注意调整剂量；抑制 DA 受体激动药和左旋多巴的作用；肝药酶诱导剂（苯妥英钠、卡马西平）可加速其代谢，合用时应调整剂量。
• 禁忌：有癫痫及惊厥史者、青光眼患者、乳腺增生症和乳腺癌患者，严重肝肾疾病等禁用；
• 慎用：冠心病患者易致猝死，应慎用。

（三）😊其他抗精神病药（前六：熟悉；舒必利、氯氮平、利培酮：掌握）

吩噻嗪类其他药物：

药物	特点
奋乃静	作用较缓和；对心血管系统、造血系统的副作用相对较小；对慢性精神分裂症的疗效强于氯丙嗪
三氟拉嗪、氟奋乃静	中枢镇静作用较弱，有明显的抗幻觉、妄想作用；对退缩、情感淡漠者有较好疗效；适用于精神分裂症偏执型和慢性精神分裂症

丁酰苯类：

药物	抗精神病	适应症	其它
氟哌啶醇	抗幻觉、妄想强	同氯丙嗪；慢性症状效好	对心血管、肝影响小；锥外系反应严重
氟哌利多	同氟哌啶醇	神经阻滞镇痛术麻醉前给药、镇吐	↑ 芬太尼镇痛
匹莫齐特	同氟哌啶醇	同氯丙嗪	锥外系反应严重；心脏病禁用

其他类：

药物	抗精神病	适应症	锥外系反应
五氟利多	似氯丙嗪，强、长效，1 次/周，口服	急、慢性精神分裂症	严重
舒必利	选择性拮抗中脑-边缘 D₂ 受体；似氯丙嗪，振奋情绪、抗抑郁	急、慢性紧张型精神分裂症；对Ⅱ型精神分裂症也有治疗作用	轻（纹状体亲和力低）
氯氮平	阻断 5-HT₂A 受体（大脑皮层）、D₄ 受体；似氯丙嗪，快、强	各型精神分裂症，其他药无效者、锥体外系反应过强者	轻/无（但可致粒细胞缺乏）
利培酮	阻断 5-HT 受体 ＞ DA₂ 受体；快、量小	首发的急性和慢性患者	轻

三、😊抗躁狂药 —— 碳酸锂（Lithium carbonate）（熟悉）

躁狂症：情感活动呈病态性高涨，表现为兴奋、多话、多动作，直至发生躁狂行为。

发病机制：单胺学说 —— 5-HT ↓、NA ↑。

作用特点：

1. 主要以锂离子形式发挥作用，为首选药。
2. 治疗量时对正常人精神活动几无影响；对躁狂病人则疗效显著；对精神分裂症的躁狂症状亦有较好疗效。

作用机制：Li抑制脑内NA，DA释放，促进再摄取

临床应用：

• 躁狂症。
• 精神分裂症的兴奋躁动状态：+ 抗精神病药。

不良反应：

• 安全范围小（0.8–1.5 mmol/L）。

1. 轻度：恶心、呕吐、腹泻、无力、肢体震颤。
2. 中毒：脑病综合征 —— 意识障碍、深反射亢进、共济失调、震颤。
   • 解救：立即停药，静滴生理盐水。

卡马西平、丙戊酸钠

四、❤抗抑郁药（Antidepressant drugs）

（一）😊发病机制（单胺学说）

• 脑 5-HT ↓
• 脑 NA ↓：抑郁 —— 情绪低落、寡语、运动迟缓、丧失社会交往能力、自杀等
• 脑 NA ↑：躁狂 —— 情绪高涨、联想敏捷、活动增多、语言不能自制等
• 该组药物均提高突触间隙 NA 或 5-HT 浓度 → 治疗抑郁症。

递质	相关表现
NE	能量、兴趣、焦虑、激惹、冲动
5-HT	心情、情绪、认知功能、动机、食欲、性欲、攻击
DA	驱动力

（二）❤三环类抗抑郁药（TCAs）—— 米帕明（Imipramine，丙米嗪）

药名	英文	剂量范围（mg/day）	备注
丙咪嗪	imipramine	50–300
氯米帕明	clomipramine	75–250
阿米替林	amitriptyline	50–300	5-HT 再摄取抑制作用强
多塞平	doxepin	75–300	抗焦虑作用强

药理作用与机制：

1. 中枢神经系统
   • 对正常人：思睡乏力，注意力不集中，思维能力降低等现象。
   • 对抑郁症患者：明显提高情绪，精神振奋，消除自责，减轻运动抑制；连续用药 2–3 周后疗效才显著，故不作应急治疗用药。
   • 作用机制：属非选择性单胺再摄取抑制药，主要阻断 NA、5-HT 在神经末梢（前膜）的再摄取，从而使突触间隙的递质浓度增高，发挥抗抑郁作用。
2. 植物神经系统：阻断 M 受体。
3. 心血管系统：血压下降、心律失常（心动过速）。机制：抑制心肌中 NA 再摄取，NA ↑。

临床应用：

1. 治疗抑郁症：内源性、反应性及更年期等各型抑郁症首选药。
2. 治疗遗尿症。
3. 焦虑和恐怖症。
   • 起效缓慢，不能作为应急药。

不良反应与药物相互作用：

• 抗胆碱不良反应：视物模糊、眼压升高、口干、便秘、排尿困难、心动过速；前列腺肥大、青光眼患者禁用；其他反应有多汗、无力、直立性低血压、反射亢进、共济失调、粒细胞缺乏。
• 与 MAOI 合用可致血压明显升高、高热、惊厥；与苯妥英钠、阿司匹林竞争血浆蛋白结合而减效；可增强中枢抑制药作用。

（三）❤选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）

优点	缺点
抑制 5-HT 再摄取	起效慢
副作用较 TCA 轻	肝药酶抑制作用强
相互间无干扰	胃肠道功能、性功能障碍

常用药物：氟西汀（Fluoxetine，百优解、优克）、帕罗西汀（Paroxetine，赛乐特）、舍曲林（Sertraline，郁乐复）、氟伏沙明（Fluvoxamine）、西酞普兰（Citalopram，喜普妙）、艾司西酞普兰（Escitalopram）。

SSRI 的药效学特性和临床意义：

药效学特性	临床意义
与 α、β 肾上腺素能受体亲和力低	对心血管系统影响小；心动过速、心悸、体位性低血压、头晕等
与多巴胺受体亲和力低	无锥体外系副反应；震颤、共济失调等
与组胺受体亲和力低	无镇静样副反应，对认知和精神运动性活动无损害；低血压、镇静、头晕、体重增加等
与胆碱能受体亲和力低	抗胆碱能方面的副反应很少；口干、视物模糊、心动过速、便秘、尿潴留等

• 氟西汀可治疗神经性贪食症，疗效与 TCAs 相当而安全性更好；肝功能不良时用隔日疗法；与 MAOI 合用须警惕血清素综合征；心血管疾病、糖尿病患者慎用。

（四）😊其他抗抑郁药

5-HT/NA 再摄取抑制剂（SNRI）：

药名	英文	剂量范围（mg/day）
文拉法辛	Venlafaxine	75–375
度洛西汀	Duloxetine	40–60

去甲肾上腺素和特异性 5-羟色胺抗抑郁药（NaSSA）：

• 特别适用于老年患者和一些心血管系统疾病患者。
• 对伴有焦虑和难治的抑郁症都有良好的疗效和耐受性。
• 有利于睡眠，比 SNRI 在抗抑郁、焦虑方面能更快起效。

（五）😊抗抑郁药不良反应小结

分类	中枢神经系统	消化系统	内分泌系统	心血管系统	其他	撤药反应
传统药 TCAs	镇静、抽搐	口干、便秘	体重增加、性功能障碍	血压低、传导阻滞	过量致死、孕妇慎服	明显
MAOIs	激越、震颤	口干、便秘	溢乳	血压升高、心律失常	孕妇禁用、食药禁忌多	明显
新一代药 SSRIs	激越、失眠	恶心、腹泻、厌食	性功能障碍、体重增加	轻微	5-HT 综合征	轻微
SNRIs	激越、震颤	恶心、口干	性功能障碍	血压升高	剂量依赖性作用明显	明显
NaSSA	镇静、头晕	食欲增加	体重增加	血压低、心悸	粒细胞减少	轻微

五、😊抗焦虑药

• 苯二氮䓬类（掌握） —— 详见 镇静催眠药。
• 丁螺环酮（了解） —— 详见 镇静催眠药。

🔗 相关笔记

• 镇静催眠药 —— 苯二氮䓬类、丁螺环酮等抗焦虑药
• 中枢药物总论 —— 多巴胺、5-HT 递质与受体分型基础
• 镇痛药 —— 中枢镇痛与成瘾性对照
• 抑郁障碍 —— 抗抑郁药的临床对应
• 焦虑障碍 —— 抗焦虑药与苯二氮䓬类