抗结核药、抗病毒药与抗真菌药
一、❤抗结核药
一线药：异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇、吡嗪酰胺。
（一）❤异烟肼（INH，雷米封）
体内过程：
- 吸收：口服吸收快而完全，1~2 h 血药浓度可达峰。
- 分布：脂溶性高，穿透力强，迅速分布于全身组织和体液（包括脑脊液、胸腹水），能进入胞内、干酪样及纤维化病灶中。
- 代谢：肝内代谢成乙酰异烟肼（无抗菌作用，速率受基因控制）和异烟酸。
- 排泄：代谢物及少量原型药从肾脏排泄。
药理作用：
- 抗菌活性：强大，对胞内外均有杀菌作用；繁殖期作用强，静止期作用弱。
- 抗菌谱：仅对结核杆菌有效。
- 机制：① 抑制分枝菌酸的生物合成，使结核杆菌细胞壁合成受阻；② 抑制 DNA 合成；③ 干扰结核杆菌的代谢。
- 耐药性：单用易耐药，联合用药可延缓。
临床应用：
- 抗结核首选药，适用于各种结核病。
- 早期轻症、巩固期、预防时可单用；规范化治疗时必须与其他药合用。
- 粟粒性结核和结核性脑膜炎应加大剂量、延长疗程，必要时注射给药。
不良反应：
- 神经系统：周围神经炎（四肢麻木、震颤、步态不稳）；中枢神经症状（眩晕、失眠、兴奋、精神错乱等）。机制：结构与 Vit B₆ 相似，增加 Vit B₆ 排泄，竞争性抑制 Vit B₆ 参与的 GABA 合成。预防：及时补充 Vit B₆。
- 肝损害：乙酰化代谢物所致，老年及快代谢型多见；转氨酶升高、黄疸、多发性肝小叶坏死。
- 其他：过敏、胃肠道反应。※异烟肼为肝药酶抑制剂。
（二）❤利福平
药理作用：
- 抗菌谱：广谱，对繁殖期、静止期均有作用（全杀）。
- 分枝杆菌：结核分枝杆菌、麻风分枝杆菌；G⁺ 球菌（活性 ＜ 青霉素 G，＞ 红霉素、头孢），尤其对耐药金葡菌；G⁻ 菌，高浓度时对某些病毒、沙眼衣原体也有抑制作用。
- 机制：抑制依赖 DNA 的 RNA pol，阻碍 mRNA 合成（对人、动物的无影响）。
临床应用：与其他药联合治疗各种类型结核病；麻风病；耐药金葡菌、其他敏感菌所致感染；重症胆道感染；局部使用（沙眼、急性结膜炎等）。
不良反应：胃肠刺激症状；肝损害（肝功能正常者较少见；慢性肝病、酒精中毒、使用异烟肼者较易出现），用药期间定期检查肝功能；流感综合征（大剂量间隔使用时）；致畸（※妊娠早期禁用）。※利福平为肝药酶诱导剂。
（三）😊其他抗结核药
- 乙胺丁醇：干扰 RNA 合成（仅繁殖期结核杆菌），胞内外均能杀菌；口服吸收好、分布广，主要从肾脏排泄（肾功能不良时易蓄积）；耐药产生较慢，对耐异烟肼和链霉素者仍有效；不良反应：球后视神经炎；主要用于联合用药治疗各型结核病。
- 吡嗪酰胺：在酸性环境中抗菌作用增强，单用易耐药，与异烟肼和利福平有协同作用；可能影响分枝菌酸的合成；常用于其他抗结核药失败的复治病人；毒性较大，尤其是肝损害。
- 链霉素：抗结核弱（＜ INH、RFP）；穿透力弱，对胞内作用小，不易进入纤维化干酪病灶；与其他药联合用于急性期，对渗出病灶好。
- 对氨基水杨酸（PAS）：干扰结核杆菌的二氢蝶酸合酶而抑菌；抗菌作用弱，但耐药产生慢；联合应用治疗各型结核，对渗出病灶好；不良反应主要为胃肠刺激、过敏反应，长期大量使用引起肝功能损害。
用药原则：早期用药；联合用药（疗效高、毒性小、耐药少）；长期全程规律用药。
推荐方案：如无耐药现象，首先用异烟肼 + 利福平 + 吡嗪酰胺治疗 2 个月，然后用异烟肼和利福平治疗 4 个月；异烟肼和利福平联合治疗 9 个月。
二、❤抗病毒药
（一）😊广谱抗病毒药
利巴韦林：广谱抗病毒药，对多种 RNA 和 DNA 病毒有效，抑制流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等；以多种机制抑制病毒核苷酸合成；应用：治疗呼吸道合胞体病毒肺炎和支气管炎效果较好。
干扰素：刺激免疫细胞合成抗病毒蛋白，激活宿主细胞的某些酶，降解病毒的 mRNA，抑制蛋白的合成、装配与释放；同时增强 NK 细胞、巨噬细胞和 T 淋巴细胞活力，起免疫调节作用。应用：广谱抗病毒活性，用于急性病毒感染性疾病（如流感）、慢性病毒性感染（如慢性活动性肝炎）。不良反应：流感样症候群、骨髓抑制、精神异常等；有妊娠、精神病、酗酒、失代偿期肝硬化、甲状腺疾病等禁忌证。
（二）❤抗 HIV 药
分类：蛋白酶抑制剂（PIs）、非核苷反转录酶抑制剂（NNRTIs）、核苷反转录酶抑制剂（NRTIs）。
- 齐多夫定：治疗 HIV 感染的首选药；不能与司他夫定合用（互相拮抗）；可减轻或缓解 AIDS 相关症状，须与其他抗 HIV 药合用；不良反应：骨髓抑制、贫血、胃肠道不适、头痛；肝功能不全者更易发生毒性反应。
- 扎西他滨：与 NRTIs、PIs 合用可协同抑制 HIV 复制；不良反应：剂量依赖性外周神经炎。
- 司他夫定：不能合用齐多夫定。
- 拉米夫定：抑制乙肝病毒和 HIV 的逆转录酶活性，用于 AIDS 治疗，是治疗 HBV 感染最有效的药物之一。
- 去羟肌苷：联合应用于严重 HIV 感染 —— 首选。
（三）😊抗疱疹病毒药
- 碘苷：竞争性抑制胸苷酸合成酶，使 DNA 合成受阻，抑制 DNA 病毒（HSV、牛痘病毒），对 RNA 病毒无效；全身应用毒性大，临床仅限于局部用药（眼部或皮肤疱疹病毒感染）。
- 阿糖腺苷：体内转化成三磷酸阿糖腺苷 → 与 dATP 竞争 DNA 聚合酶 → 病毒 DNA 合成受阻；广谱抗 DNA 病毒（HSV、VZV、HBV、CMV）；不良反应较多：神经毒性（幻觉、震颤等），常有脑电图异常，胃肠道反应等。
- 阿昔洛韦：广谱、高效抗病毒药，目前最有效的抗Ⅰ型、Ⅱ型单纯疱疹病毒药物之一，对乙型肝炎病毒也有一定作用；机制：被病毒编码的特异性胸苷激酶磷酸化，竞争性抑制病毒 DNA 多聚酶，并可掺入病毒 DNA 分子中，阻断病毒 DNA 合成；应用：单纯疱疹病毒感染的首选药，也可用于乙型肝炎；常见不良反应：胃肠功能紊乱、斑疹。
（四）😊抗流感病毒药 —— 金刚烷胺
可特异性结合 M2 蛋白，阻止病毒脱壳及其 RNA 释放，抑制甲型流感病毒（金刚乙胺作用优于金刚烷胺，抗病毒谱也较广）；应用：主要用于预防甲型流感病毒的感染；不良反应：紧张、焦虑、失眠及注意力分散，有时老年病人可出现幻觉、癫痫。
三、❤抗真菌药
真菌感染可分为：浅部真菌感染 —— 各种癣菌引起，主要侵犯皮肤、毛发、指甲、趾甲；深部真菌感染 —— 由白色念珠菌、新型隐球菌引起，主要侵犯深部组织、内脏器官。
按化学结构分为：抗生素类（两性霉素 B）；唑类（酮康唑）；丙烯胺类（特比萘芬）；嘧啶类（氟胞嘧啶）。
（一）❤抗生素类
两性霉素 B：
- 作用：广谱，对深部真菌有强效抑制作用。
- 机制：与真菌胞膜麦角固醇结合，形成孔道，改变膜的通透性，营养物质外漏；细胞膜氧化损伤。
- 应用：治疗深部真菌感染（真菌性肺炎、脑膜炎、尿路感染、心内膜炎等）；鞘内注射 —— 脑膜炎；局部应用 —— 皮肤科、妇科等；静脉用药 —— 全身感染；对隐球菌感染，与 5-氟胞嘧啶合用以提升疗效。
灰黄霉素：
- 口服易吸收，外用无效（不能穿透角质层）。
- 可抑制浅表皮肤癣菌，对深部真菌无效。
- 机制：干扰敏感真菌的微管蛋白聚合成微管，抑制其有丝分裂。
- 应用：浅表真菌感染（尤其是头癣）。
- 不良反应：多，消化系统反应多，有致畸、致癌作用。
（二）❤唑类
分类：咪唑类 —— 酮康唑、咪康唑、克霉唑等；三唑类 —— 氟康唑、伊曲康唑等。
广谱。
机制：抑制真菌胞膜上的细胞色素 P450-14-α-去甲基酶 → 14-α-甲基固醇蓄积，抑制真菌胞膜麦角固醇合成 → 膜通透性 ↑；14-α-甲基固醇蓄积，作用于胞膜 ATP 酶，干扰真菌代谢。
应用：
- 浅部：咪唑类，酮康唑（首选）、咪康唑、克霉唑。
- 深部：三唑类首选，氟康唑、伊曲康唑等。
- 浅部、深部：酮康唑、伊曲康唑。
（三）😊丙烯胺类 —— 特比萘芬
选择性抑制真菌膜的角鲨烯环氧化酶，抑制麦角固醇生成。外用或口服治疗甲癣和其他一些浅表部真菌感染；对深部真菌感染（曲霉菌、念珠菌、肺隐球菌感染等）需与唑类或两性霉素 B 合用才可获得良好效果。
（四）❤嘧啶类 —— 氟胞嘧啶
机制：在菌体内转变为 5-氟胞嘧啶，抑制胸腺嘧啶核苷合成酶，影响 DNA 的合成。
应用：与两性霉素 B 合用，首选治疗隐球菌所致脑膜炎。
